1例数字化钛网颅骨修补术患者的护理

1例数字化钛网颅骨修补术患者的护理

目的 总结1例数字化钛网颅骨修补术患者的护理体会。方法 严密观察病情, 伤口管理,及时功能锻炼, 并发症预防及处理, 个性化心理支持。结果 患者病情得到有效控制。结论 通过精心护理 患者顺利出院。

颅骨修补;脑内血肿;癫痫;护理

颅脑术后患者常因减压或无法将骨瓣一期复位而导致颅骨缺损, 不仅影响美观, 而且因缺乏颅骨保护易造成颅脑继发性损伤, 因颅内压不稳定常引起头痛、头晕等颅骨缺损综合征［1］；颅骨缺损还给患者造成一定的心理负担, 因而对于缺损>3cm2的患者均应行颅骨修补术［2］。该手术术后并发症较常见。2012年浙江大学医学院附属第二医院神经外科收治1例双侧颅骨缺损患者, 期间出现了一系列的并发症,通过积极治疗和护理, 最终患者病情好转出院。现将护理体会报告如下。

1 一般资料

患者男, 因外伤后颅骨缺损3月入院, 患者外伤后曾经历了2次头部手术。患者意识清, 头颅CT提示双侧颅骨缺损10 cm×12 cm大小。入院完善术前检查, 一周后全麻下行双侧钛板修补术, 术后因陈旧瘢痕切口愈合欠佳, 伤口持续有淡血性液渗出, 术后予加强换药；术后第四天患者突发癫痫发作, 对症处理后急查头颅CT提示右侧脑内血肿, 当晚急诊全麻下开颅血肿清除术+去钛板减压术, 术后意识嗜睡,左侧肢体肌力1级, 右侧4级, 复查CT示脑水肿明显, 伤口愈合欠佳, 有渗液。予以留置胃管鼻饲加强肠内营养, 加强脱水、抗感染、抗癫痫、切口换药(贝复济促伤口生长愈合)、化痰抗感染、营养神经等治疗。患者术后25 d后伤口拆线,意识清, 左侧肌力1~2级, 右侧5级, 加强肢体功能的锻炼, 35d后转康复医院进一步的治疗, 2个月后电话随访, 患者左侧肌力3级, 逐渐康复中。

2 护理

2.1 心理护理 患者因反复住院及多次的手术, 存在痛苦、焦虑、恐惧心理；患者及家属对手术期望值高；术后第四天出现脑内血肿而进行的再次手术及术后出现的一系列合并症, 都使患者和家属痛苦。及时耐心的心理护理尤为重要。

2.2 体位 全麻清醒后即可抬高床头30°, 以利于静脉回流, 减轻脑水肿。患者双侧大面积的颅骨缺损, 创面大, 侧卧位间隔时间尽量短, 并注意观察局部皮肤情况；患者肢体功能障碍, 卧床10d时发现两脚踝处出现I期压疮,每班采用Braden评分表对患者进行评估, 客观量化的评估压疮发生的危险因素, 落实有效的防治措施, 患者压疮好转。

2.3 生活护理 根据患者病情以及生活自理能力, 实施不同级别护理, 提高护理质量, 从而更好的为患者服务。该患者日常生活能力(ADL)为四级即Barthel得分40分, 生活上要完全支持和帮助, 要协助被动活动或部分主动活动。根据医院统一《住院患者跌倒/坠床危险因子评估表》, 每班都对患者风险评估, 落实预防措施, 做好相关宣教, 患者住院期间未发生跌倒/坠床等事件。

2.4 病情观察

2.4.1 意识瞳孔观察 瞳孔是反映颅内情况的重要指标。术后第四天巡视病房时发现患者突发意识不清, 瞳孔一侧散大, 及时汇报医生, 根据医嘱予以脱水、抗癫痫等治疗后行头颅CT检查, 发现脑内出血, 及时行手术治疗。

2.4.2 伤口护理 术后保持引流通畅；观察记录引流液的色、性状及量；保持无菌、负压有效, 避免牵拉, 扭曲管道及防止管道脱落；观察伤口局部情况。患者切口愈合欠佳,持续少量渗液, 医生予每日伤口换药, 局部喷贝复济促进生长愈合, 头下垫无菌大棉垫, 患者术后25d后伤口拆线, 愈合良好。

2.5 并发症观察和护理

2.5.1 继发性颅内血肿为颅骨修补术后最严重的并发症,如未及时发现并处理可危及患者生命。常见原因［3］：①在分离皮瓣时, 牵拉与其粘连的脑皮质血管破裂。②分离皮瓣时,硬脑膜破损并损伤脑组织。③骨窗压力过高, 勉强植人钛网后压迫损伤脑组织, 形成颅内血肿。患者为双侧颅骨缺损,创面大, 术后及时发现, 并积极处理, 挽救了患者的生命。

2.5.2 术后癫痫发作常见原因［3］：①术中游离皮瓣时牵拉过重, 使大脑皮层受刺激。②术中电刀游离皮瓣和硬膜时停留时间过长, 灼伤大脑皮层或切破硬膜时损伤大脑皮层。③骨窗较饱满, 修补时钛网对脑组织起压迫作用, 引起大脑皮层异常放电, 诱发癫痫发作。患者术后第四天出现癫痫发作,医嘱予以德巴金注射液4 ml/h微泵使用, 一周后改口服,发作时保持患者的气道通畅, 防止舌咬伤, 并告知家属有关癫痫的相关知识, 患者未再出现癫痫。

2.5.3 肺部感染 患者术后出现肢体偏瘫, 长期卧床, 胸片示左肺感染灶, 除遵医嘱使用抗生素外, 还予普米克林舒氧气雾化吸人bid, 促进痰液的稀释；翻身叩背改善肺内血循环,从而减少肺部感染的发生［4］。在患者无力咳痰时, 严格无菌要求吸痰, 每1~2 h翻身叩背, 以促进患者痰液的排出。定期做痰培养, 密切注意患者体温的变化, 期间有5d患者体温维持在38.1~38.5℃, 予冰软敷和消炎痛栓纳肛等对症处理,此后患者体温恢复至正常范围。

2.5.4 口腔感染 患者口腔内白斑, 培养示白色念珠球菌。临床资料证明棉球擦拭法能有郊清除牙菌斑［5］, 采用棉球蘸取5%碳酸氢钠清洗口腔, 2次/d,5 d 后白斑消失。

2.5.5 肢体功能训练 患者左侧肢体功能差, 护理中帮助患者将肢体置于功能位, 两腿间垫软枕, 足踝处垫脚圈, 手的位置高于肩部, 这样可以防止重力性肿胀［6］。定时翻身拍背。每日予肢体被动活动, 并鼓励患者在力所能及范围内进行主动运动。颅内情况稳定时, 及时转康复医院进一步康复治疗。

3 小结

颅骨修补术的目的在于恢复颅骨的完整性, 保持颅内压的稳定, 保护脑组织, 缓解临床症状。通过对本病例护理,作者体会出重视个体化心理护理, 严密观察病情变化, 做好伤口管理, 及时功能锻炼, 并发症预防及有效处理, 是本例治疗获得成功的关键保证。

［1］ 李长顺, 陈健, 秦风云.颅骨缺损综合症患者的观察与护理.中华临床医学研究, 2007, (17):2525.

［2］ 王忠诚, 高立达.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:377-378.

［3］ 应奇,王毛毛.钛网颅骨缺损修补术后并发症的相关因素分析.海军医学杂志,2010, 31(2):110-112.

［4］ 徐桂仙,黄明芬,李春华,等.重型颅脑损伤术后早期物理疗法对肺部染的影 响.护理实践与研究,2007, 4(8):11-13.

［5］ 王荣梅,尚少梅,张海燕.通过口腔护理改善口腔卫生的效果评价.中华护理杂志, 2006,41(7):666-667.

［6］ 杨莘.神经疾病护理学.北京:人民卫生出版社, 2005:446-447.

黄青花

310009 浙江大学医学院附属第二医院神经外科