PICC导管在胃肠肿瘤化疗中的应用及并发症的处理

庄曼贤 余淑贤 林玲

PICC导管在胃肠肿瘤化疗中的应用及并发症的处理

庄曼贤 余淑贤 林玲

PICC 导管; 胃肠肿瘤; 化疗; 并发症

PICC 是指由外周静脉穿刺将一根中心静脉导管插入并使其尖端定位于上腔静脉或右心房入口处的深静脉导管置入术。它在临床适用于肿瘤化疗, 胃肠外营养, 中长期输液,汕头大学医学院第一附属医院2011 年5 月至 2013 年4 月对胃肠恶性肿瘤患者置管90 例次, 置管后用药顺利, 达到预期疗效, 避免了化疗药物外渗引起静脉炎及组织坏死等并发症的发生,临床适用效果好, 具体应用及护理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例患者中直肠癌52例, 乙状结肠癌20例, 胃癌18例; 年龄最大74 岁, 最小22岁, 平均46岁; 置管时间最长168d, 最短65d, 平均101 d; 90 例中有5例重复穿刺后成功, 5例送管困难, 经调整后成功送达, 成功率100%, 5例穿刺点红肿, 10例发生静脉炎, 2例贴膜下湿疹,7例穿刺处渗血经处理后症状好转, 90例患者均顺利完成治疗［1］。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前健康宣教, 心理护理及同意书的签定 向患者及家属讲解PICC 置管的目的、方法、过程及注意事项, 宣传PICC 置管的优点, 告知置管存在的风险, 以利患者接受选择及配合。做好病员的心理护理, 减轻其心理负担, 让已经做过的病员现身说法是很有效的措施。

1.2.2 穿刺静脉的选择 宜柔软、粗直、充盈、有弹性、易触及、易固定、无静脉瓣、皮肤完整, 首选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉, 左、右上肢均可以选。因贵要静脉粗, 直,且右侧肢体静脉行程较左侧肢体静脉要短,且分支少, 故临床常以右上肢贵要静脉为首选, 以提高穿刺成功率［2］。

1. 2.3 测量静脉长度方法 手臂外展与躯体成90 b, 从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节再向下至第3 肋间隙。本组导管均为B-D公司的PICC 导管, 90例穿刺成功后X 线摄片显示均能到达上腔静脉下段1/3~2/3处。

1. 2.4 穿刺过程 临床操作流程均严格依据美国静脉输液学会制定的“静脉输液实践标准”而规定的操作规程［3］。将准备好的穿刺用物携至床旁, 核对后, 常规消毒铺巾, 穿刺成功后拔出穿刺针, 退出针芯及导管鞘, 缓慢匀速送入导管到所需长度, 固定并抽回血后, 生理盐水冲管后连接正压接头,连接输液通路, 穿刺点绷带加压包扎24 h, 第2 天更换3M 贴膜, 以后每周更换1~2次, 根据穿刺点情况而定。

1. 2.5 导管固定［3］穿刺成功后, 进针部位用无菌贴膜固定后将导管外露部分呈S型并与圆盘一起妥善固定, 防止导管受到牵拉。

1. 2.6 封管手法采用正压封管, 脉冲式冲管手法 即短暂而急促的一推一停, 使冲洗液在管腔内产生漩涡, 清洁和漂净管壁。对PICC置管者, 无论冲管还是封管, 必须使用10 ml以上注射器, 避免高压注射冲管致导管断裂等严重并发症。

2 常见并发症的处理及护理

2.1 静脉炎的预防及处理

2.1.1 静脉炎的判断标准 静脉炎采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准［4］。Ⅰ级：穿刺点疼痛、红和(或)肿,静脉无条索改变, 未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛、红和(或)肿,静脉条索状改变, 未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛、红和(或)肿, 静脉条索状改变, 可触及硬结。 静脉炎一般分为机械性静脉炎和化学性静脉炎。

2.1.2 静脉炎的处理 ①穿刺后第一天, 常规采用预防措施, 用50%硫酸镁湿热敷穿刺点上方, 每次30 min, 连续3 d,②出现静脉炎后, 在穿刺点上方约2 cm沿穿刺静脉走向以3~4 cm的喜辽妥均匀外涂, 面积12cm×3cm, 用保鲜膜包裹,再热敷5 min, 热敷温度不超过50℃, 2~4次/ d。非炎症急性期可用远红外照射30 min, 2次/ d, 使用超薄型无菌水胶体敷料外贴治疗PICC引起的机械性静脉炎, 也取得了很好的疗效。

2.2 导管阻塞的预防及处理

2.2.1 导管阻塞原因 ①冲封管技术不正确。②输注液体的选择不合理。③导管选择不合适。④患者血液黏稠度大,血管硬化, 血管痉挛。⑤置管时间长, 在导管尖端形成微血栓［5］。 ⑥患者相关知识缺乏, 缺乏常规维护。

2.2.2 导管堵塞的预防 ①采取正确的正压封管方法 本科应用的是B-D单腔导管, 封管时患者应取平卧位, 采用10~20 ml 生理盐水进行脉冲式推注, 10IU/ml肝素液 2~3 ml使封管液充满整个导管腔, 并使导管内保持正压状态。②遵守药物配伍原则：多种药物输注或推注采用SASH 方式: S-生理盐水、A- 药物、S- 生理盐水、H - 肝素。③对血液粘稠度高的患者,可以口服肠溶阿斯匹林, 降低血液的粘稠度,从而减少堵管的发生。

2.2.3 导管堵塞的处理 ①机械性处理：可先用10 ml注射器轻轻回抽, 尽可能地将凝块从导管中抽出, 注意不可用暴力、导丝或者冲管来清除凝块, 以免导致导管损伤、破裂或者断裂。②化学性处理：若回抽不成功, 可进行溶栓, 可用含100~125 IU/ ml 肝素液反复冲洗, 必要时用5000U/ml尿激酶进行溶栓, 用5ml注射器抽2~3ml, 用另一副10ml的注射器通过三通接头进行回抽, 经过三通接头的调节, 回抽后导管中的负压会将尿激酶吸入, 反复多次使血细胞凝集块溶解, 边推边回抽, 至导管通畅, 24 h 无效时拔管。

2.3 穿刺局部渗血的处理［6］穿刺时皮下潜行约0.5 cm能很好预防穿刺点出血, 穿刺成功后应按压穿刺点30min 左右,教育患者患侧肢体24 h内避免剧烈运动, 并不能用力过屈、过伸运动。穿刺处若有渗血应及时更换敷料, 防止因渗血未及时处理发生细菌滋生, 严重者造成中心静脉导管相关性感染, 并继续按压穿刺点, 酌情使用弹力绷带加压包扎至不出血为止或24 h后去除。观察局部出血的同时, 再次确认患者凝血时间是否正常, 必要时配合医生给予用药处理。

3 拔管的护理

治疗结束或根据病情的需要及导管并发症的严重程度而确定导管的拔除时间, 拔管前置管侧穿刺点上沿血管方向予50%硫酸镁湿热敷30 min,可减轻拔管的不适感, 拔管时首选平卧位,同时置管侧手臂外展与身体成90°,即置管时的体位,按常规消毒局部皮肤,拔管时动作轻柔,不要按压穿刺点及置管静脉,每次拔出2cm左右,待导管完全拔出后按压穿刺点并再次消毒,以无菌敷料覆盖并用透明敷贴固定［7］。检查尖端是否完整, 测量长度, 嘱患者24 h 内穿刺点避免潮湿, 并观察穿刺点有无渗血,有常情况及时处理。

4 讨论

PICC在胃肠外科化疗中的广泛应用, 对于患者而言, 能减少反复穿刺造成的痛苦, 很好地保护外周静脉, 且留置时间长, 风险小, 节省医疗费用。对于护士的好处是由护士独立操作, 成功率高, 并发症少, 减少护理劳动强度节省人力资源, 体现了护士专业价值, 对医院的好处是降低护理投诉,提高患者满意度, 树立医院品牌, 提高医疗机构声誉及效益。所以值得大力推广。

［1］ 刘玲珍,倪丽娜, 许凌云. PICC导管在妇科恶性肿瘤化疗中的应用及并发症的处理.现代中西医结合杂志,2010,19(3): 360-361.

［2］ 吴正英.我国经外周置入中心静脉导管的应用及护理进展. 护理研究, 2008(148):65-66.

［3］ 魏道琳. PICC并发症的预防与护理进展.现代护理, 2005,11(19): 1607.

［4］ 詹凤丽.肿瘤患者PICC置管常见并发症的原因分析及护理进展.当代护士, 2012(11):19-21.

［5］ 岳丽萍, 周立, 张军红.PICC应用中的重点操作环节及护理要点.护士进修杂志, 2007, 22(22):2095-2096.

［6］ 于立娟, 刘钢新, 罗延伟. 乳腺癌术后置PICC 管化疗的临床应用 .护理研究, 2004, 18(4) :615.

［7］ 郑春辉, 王风, 陈强谱. 经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治 . 中华护理杂志, 2004, 39( 9) : 700- 701.

515041 汕头大学医学院第一附属医院

庄曼贤