管状胃的制作及在食管癌中的应用

孟庆山 唐东方 李昌盛 周永力

管状胃的制作及在食管癌中的应用

孟庆山 唐东方 李昌盛 周永力

目的 探讨管状胃的制作及食管癌患者用管状胃重建上消化道的应用价值。方法 回顾性分析本院89例食管癌患者手术实施用管状胃重建上消化道的资料, 进行。术后随访, 重点探讨该术式在防止并发症方面的优势。结果 本组64例患者中, 无胸-胃综合征、返流性食管炎及胸-胃漏发生,吻合口瘘发生率较低, 患者的生活质量明显提高。结论 管状胃代食管治疗食管癌可有效预防或减少胸胃综合征、返流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘘等并发症的发生, 术后对患者肺功能影响小, 远期生活质量高。

管状胃；并发症；临床应用；食管癌

食管癌切除术中食管重建有多种方式, 如胃代食管、结肠代食管及空肠代食管等, 目前认为以胃重建的方法最简单、容易, 效果最好［1］。该术式涉及脏器少, 取材方便, 有足够的长度可供提升到任何高度进行吻合, 手术操作简单方便,可以有效减少吻合口瘘、胃食管反流、胸-胃综合征等并发症,最大限度的改善患者术后的生活质量。将胸胃裁制成管状可有效减少术后并发症。河南省开封市肿瘤医院2007 年1月至2011年6月以来开展管状胃成形术89例取得了良好的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入89例患者, 其中男58例, 女31例, 年龄42~79岁, 平均60.5岁。食管癌胸上段9例, 胸中段31例, 胸下段49例。病变长度1~9cm, 平均长度5cm。0期4例, I期18例, IIa期32例, IIb期28例, III期7例。病理类型分布：鳞状细胞癌74例, 腺癌6例, 腺鳞癌7例,食管肉瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 上段食管癌采用颈胸腹三切口手术, 食管胃颈部手工吻合, 吻合口套入胃内。中下段均采用右胸及上腹正中两切口手术, 食管胃胸顶吻合。胸内吻合均采用吻合器吻合, 吻合口不包埋套入。

1.2.2 制作管状胃：将食管游离后清扫周围淋巴结, 切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2~3支, 保留其余的胃右动脉分支, 保留胃网膜右动脉及网膜右静脉, 切断腹腔大网膜, 视拟做管状胃的长度, 一般以胃小弯胃角处(或胃大弯处距离贲门约5cm处)为起点即可保证管状胃的长度,以切割缝合器(GIA)自该处取垂直切开小弯侧胃体约3cm, 顺胃小弯侧依次以GIA向近端切割, 切除部分的胃小弯组织及贲门, 保留胃底, 以保证管状胃的有效长度, 之后切缘常规浆肌层包埋, 制成一管径约4~6cm、长度约15~35 cm的管状胃。

2 结果

本组89例中, 颈部吻合口瘘2例, 胸内吻合口出血1例,保守治疗痊愈, 颈部吻合口狭窄3例。所有患者术后未发生进食后心悸、胸闷等胸-胃综合征, 无反酸和胸骨后烧灼感等反流性食管炎的症状。术后1~3个月行钡餐透视检查无胃储留现象, 胃排空良好, 平卧时无胃食管反流现象。

3 讨论

食管癌切除后的上消化道重建一直是广大胸外科医生共同关注的问题, 常用代替食管的材料有胃、结肠、空肠等,其中胃是被认为带食管的最佳材料, 因为胃的血供丰富可靠,长度足够提到胸顶或者颈部进行吻合, 传统的胃代食管是指全胃代食管, 但是全胃代食管对患者的生理结构干扰大, 常导致术后一系列并发症, 严重影响患者生活质量［1,2］。近年来管状胃的应用, 越来越受到广大胸外科医生的重视。

和传统的胃代食管相比, 管状胃有很多优点：①减少胸胃容积, 大大减轻胸胃对胸腔脏器的压迫程度, 尤其是对呼吸和循环系统的影响, 有效减少呼吸系统并发症［3,4］。②此术中胃腔口径与原食管较接近, 重建后的消化道更符合解剖生理结构, 可减少食物在胸胃的滞留时间, 加快食物蠕动速度, 减少胃潴留的发生。另外, 此术中切除了部分胃小弯, 使胃酸分泌减少, 在一定程度上减少了胃液的潴留, 从而避免了反流性食管炎, 傅俊惠等［5］报道用管状胃(治疗组)、全胃(对照组)行胸膜顶或左颈部食管胃吻合术结果比较显示,治疗组中胸胃综合征及反流性食管炎发生率明显减少。③便于观察病情变化：管状胃在胸内不会形成胃泡影, 便于对胸内和肺内病情变化的观察, 可及时发现胸腔积液和肺部感染。④此术可以使胃大弯侧血流增多, 使吻合口血供增加。胸胃穿孔大多发生在胃底和胃小弯侧［6］, 此术中切除了部分胃底和胃小弯, 因而可有效预防胸胃穿孔。⑤此术在制作管状胃时同时切除了胃小弯附近的淋巴组织, 尽可能的清楚了肿瘤细胞, 而保留了血供较好的胃大弯, 有效改善预后。⑥管状胃代食管有较好的抗反流作用, 此术中切除了多余的胃组织,使分泌胃酸的胃壁细胞大大减少, 减少胃酸分泌, 可有效预防返流性食管炎和吻合口溃疡的发生, 明显提高患者术后的生活质量［7］。

根据笔者的经验在制作管状胃时应注意以下几点：①制作管状胃时要严密注意其周围的血供情况, 胃大弯侧动脉弓及胃网膜右血管是管状胃的主要血供来源, 尤其要着重保护,而血供好坏取决于微循环和胃网膜左右动脉间的交通支。②制作管状胃时选取的吻合口位置应尽量远离胃小弯侧, 这样做可以有效避免由于吻合口小弯侧缺血而导致的吻合口瘘。③管状胃由于切缘较长, 因此要严密缝合, 必要时加用手工缝合以保证切缘处缝合牢靠。一旦引起缝合口处渗血则胃出血的可能性大大增加。④制作的管状胃的直径要足够宽,以利于固体食物顺利通过。建议管状胃的直径至少要大于3 cm, 以4~6 cm为宜, 如缝合浆肌层至少要保留6 cm。

本研究中将管状胃应用于食管癌后代替食管不仅符合生理结构, 而且可有效减少术后并发症的出现, 减少吻合口感染及瘘的发生, 同时可以最大限度的切除肿瘤, 清扫淋巴结,延长患者生存时间, 显著改善患者生活质量, 值得临床推广应用。

［1］ Zhang C, Wu QC, Hou PY, et al. Impact of the method of reconstruction after oncologic oesophagectomy on quality of life-a prospective, randomised study . Eur J of cardiothoracic Surg, 2011,39(1):109-114.

［2］ 徐骁晗, 骆金华, 张石江, 等.管状胃在食管癌根治术中的应用.南京医科大学学报, 2009,9(12):1327-1329.

［3］ 齐战, 朱德成, 陈万生, 等.胸胃对食管癌围手术期呼吸功能的影响.中华胸心外科杂志, 2000,16(3):26-28.

［4］ 张灿斌, 李简, 郑建, 等.胃管成形术在食管重建中的可行性研究.河南科技大学学报(医学版), 2005,23(3):175-179.

［5］ 傅俊惠, 黄建豪, 郑海波,等.管状胃在食管癌切除食管重建术中的应用研究.中国医师杂志, 2007,9:944-945.

［6］ 杨为贵, 黄杰, 蔡艳丽, 等.食管胃吻合后胃瘘的外科治疗.中国现代医学杂志, 2006,19:2934-2937.

［7］ 陈树群, 张业, 伍传新, 等. 管状胃在食管癌根治术中的临床应用(附69例报道).中国综合临床, 2005,4:347-348.

475003 河南省开封市肿瘤医院外一科