结核风湿症25例临床分析

宗成光

结核风湿症25例临床分析

宗成光

结核的免疫反应是一把双刃剑, 既可保护机体(免疫保护), 又可造成组织破坏(病原性免疫)。结核风湿症(即Poncet综合征, 又称结核变态反应性关节炎, 也称结核性过敏性关节炎)属于病原性免疫,它是由结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。近10年笔者共收治结核风湿症患者25例,现对本组病人进行系统性回顾分析, 以加深对本病的认识, 提高诊治水平, 减少误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例患者女18例, 男7例, 年龄20-42岁,平均29岁, 其中9例有活动性肺结核, 1例支气管内膜结核, 2例结核性胸膜炎, 1例淋巴结结核, 1例腰椎结核, 2例陈旧性肺结核。其余9例未找到结核灶。

1.2 临床表现

1.2.1 结核中毒症状 以发热为主, 其中19例出现发热, 多为低热, 有3例病灶范围广且合并感染的活动性肺结核患者及1例结核性胸膜炎患者出现高热；17例患者出现乏力, 12例患者出现盗汗。

1.2.2 关节症状 以关节疼痛为主, 25例均出现不同程度大小关节疼痛, 四肢大关节多发性、游走性疼痛19例；四肢小关节慢性反复发作性肿痛6例, 其中2例患者膝关节红、肿、热、痛外, 同时出现关节腔积液。

1. 2.3 皮肤损害 表现为结节性红斑及皮下小结, 前者多见, 多分布于小腿伸侧和踝关节附近, 常此起彼伏, 分批间歇出现, 皮下小结与结节性红斑可同时并发或孤立存在。本组25例患者出现结节性红斑17例, 结节性红斑与皮下小结同时并存7例, 分布于双下肢16例, 分布于四肢8例。

1. 2.4 心脏表现4例出现心慌、脉数, 余21例未见心脏异常。1. 2.5 其他表现9例活动性肺结核和1例支气管内膜结核患者出现不同程度咳嗽、咳痰症状, 3例出现痰中带血；2例结核性胸膜炎有胸痛胸闷症状；1例淋巴结结核患者出现右侧锁骨上及颈部淋巴结肿大；1例腰椎结核患者有腰痛症状。另外, 还有1例出现复发性口疮；2例出现疱疹性角结膜炎。

通过本组25例结核风湿症临床表现可看出, 患者可呈现急性或慢性过程, 其关节症状、皮损及其他症状的轻重与结核灶活动与否并不一致, 关节及皮损等症状可出现在结核病灶形成之前, 或出现在结核病灶活动期及稳定期。

1.3 医技检查

1. 3.1 实验室检查 PPD实验：强阳性17例, 阳性8例；痰结核菌检查：4例痰结核菌涂片阳性, 3例痰结核菌培养阳性；血沉：25例患者有21例血沉出现不同程度增快(ESR20-96mm/h)；结核抗体(Tb-Ab)阳性16例； 腺苷脱氨酶(ADA)检查：3例肺结核患者血液检查和2例结核性胸膜炎患者胸水检查ADA＞45U/L；ANA(抗核抗体)阳性1例；ASO>250U3例, RF阳性2例, 肝功能异常1例。

1. 3.2 X线检查 提示为对称性多个关节受累, 主要表现为关节附近骨质疏松和软组织肿胀［8］。本组25例患者除1例腰椎结核患者腰椎正侧位片和腰椎CT显示3、4腰椎骨质破坏外, 余24例患者X线表现与上述表现相似, 均未出现关节畸形和骨质破坏；2例膝关节腔积液患者显示关节腔增宽；9例患者胸片显示不同程度活动性肺结核病灶；2例显示肺部陈旧性肺结核病灶；2例结核性胸膜炎患者显示胸腔积液。

1. 3.3 其他检查 2例胸膜炎患者B超检查示胸腔积液；1例胸部CT示支气管狭窄患者行纤维支气管镜检查并取活检确定为支气管内膜结核；1例颈部锁骨上淋巴结肿大患者局部淋巴结活检示淋巴结结核；3例心电图检查出现P-R间期延长, ST段下降, T波倒置。

1.4 治疗及预后 25例均采用3HRZE/9HRE方案规则化疗(H：异烟肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇), 服用吡嗪酰胺出现关节疼痛加重, 尿酸增高者, 予以停用, 加服左氧氟沙星, 全部病例病情均逐渐好转至痊愈, 其中有2例在治疗过程中症状出现反复。

2 讨论

结核风湿症是1896年Poncet首先提出的一种非感染性关节炎, 是结核菌在体内引起的变态反应。我国早在1965年已有报道［1］, 为结核的一种特殊表现形式, 其特点好发于青年女性, 呈慢性多次发作倾向, 每次发作呈急性表现(如关节炎、发热、结节红斑等), 有结核感染表现(找到结核病灶或PPD强阳性), 抗痨治疗有效；1982年翁心植［2］报道结核病引起的自身免疫表现以反应性关节炎多见, 该关节炎常见于青年女性, 43%患者可找到活动性结核灶, 抗痨治疗后全部病例临床症状缓解；张梅荣等［4］报道与结核感染有关的自身免疫现象21例中15例为女性, 临床表现以关节疼痛为主并伴有发热、皮肤黏膜及眼部病变；曹建萍［7］报道结核风湿症8例中6例为女性, 其中5例找到结核灶。本文25例女性18例, 其中16例找到结核灶, 占64%, 临床表现与上述文献报道相近。

结核风湿症其发病机制尚未完全清楚, 有学者［6］认为结核杆菌侵入机体后, 经过一系列反应, 形成抗原抗体复合物, 沉着在关节、皮肤黏膜、和血管等处, 使机体出现变态反应症候群, 杨佩珍［3］报道结核病患者血清中特异性循环免疫复合物的阳性率高达86%, 如结节性红斑患者活检发现为III型(血管炎)变态反应。因本病临床表现多样, 非结核专科医师对此病认识不足, 极易造成误诊。林涛等［5］报道9例Poncet综合症患者病初误诊, 如患者表现为四肢大关节多发性、游走性疼痛或小关节慢性肿痛, 化验ESR增快, ASO、RF阳性易误诊为风湿或类风湿性关节炎；如患者出现结节性红斑、皮下结节等皮损时易误诊为皮肤病；如患者除关节痛、皮损外且伴心、肝、肾等多脏器损害,化验抗核抗体(ANA)阳性时易误诊为SLE等结缔组织病。包宁、甘露［9］报道1例20岁女性患者因发热、皮疹、关节痛2年, 淋巴结增大1年余, 右颈部包快2个月先后被误诊为风湿热、成人Still病及慢性淋巴结炎, 经相关检查及淋巴结活检确诊为结核风湿症。本文25例患者有13例曾误诊为风湿或类风湿性关节炎、皮肤病及结缔组织病, 经反复治疗无效而最终考虑本病。因此, 当临床医师考虑为上述疾病经正规治疗无效或加重时应想到本病, 及时给予系统抗结核治疗。虽然本病缺乏明确的诊断标准, 但可依据关节痛、皮损、结核中毒症状、ESR增快、PPD试验强阳性、抗结核治疗有效做出诊断, 本文25例经规则抗痨治疗病情均逐渐好转至痊愈。

总结本组病例及复习文献, 笔者认为结核风湿症有如下特点：①致病原因为结核菌感染。②发病机制为III型为主的变态反应［6］。③好发于青年女性, 可表现为急性或慢性过程, 呈慢性多次发作倾向。④临床表现多样, 以四肢多发性游走性关节疼痛为主, 常伴发热、皮肤黏膜损害(结节性红斑多见)及眼部等病变;部分患者可找到活动性或稳定性结核灶, 但其关节症状、皮损及其他症状的轻重与结核灶活动与否并不一致, 关节及皮损等症状可出现在结核灶形成之前, 或出现在病灶活动期及稳定期。⑤X线检查为对称性多关节受累, 主要表现为关节附近骨质疏松和软组织肿胀。⑥本病临床并不少见, 但却极易在综合医院误诊为风湿、类风湿及其他疾病, 非结核专科医师应加强对本病的认识以减少误诊；本病与风湿、类风湿疾病的最大差异是不侵犯心脏, 患者不会患有风湿性心脏病。⑦虽然缺乏明确的诊断标准, 但PPD试验强阳性、抗痨治疗有效可作为重要诊断依据［4,5］。⑧本病一经确诊, 应给予系统抗结核治疗, 其中部分患者可酌情小剂量、短疗程加用激素抑制免疫反应以增强疗效, 但在明确诊断之前, 禁用激素, 以免结核播散, 使病情加重, 少数患者治疗过程中症状可出现反复。

［1］ 北京中苏友谊医院内科风湿病研究小组. 结核感染过敏性关节炎与风湿病鉴别诊断的经验体会.中华内科杂志,1965,13: 769.

［2］ 翁心植. 结核病与其自家免疫反应引起的疾病. 中华内科杂志, 1982,21:345.

［3］ 杨佩珍.结核感染与自身免疫疾病. 中华结核和呼吸杂志,1993,16:261.

［4］ 张梅荣.马骥良与结核感染有关的自身免疫现象的临床表现.中级医刊,1997,32:142.

［5］ 林涛,郭美兰,林爱俊.Poncet综合症9例误诊分析. 中国实用内科杂志,2002,22:121.

［6］ 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.1995:376.

［7］ 周红.结核性风湿症8例临床分析，医药前沿，2012,02(16): 168-169.

［8］ 高小玲,王仁法,王敏.Poncet综合征的临床与影像研究.中国临床医学影像杂志, 2011,22(02):143-144.

［9］ 包宁,甘露.多次误诊的结核性风湿症一例诊疗回顾分析.临床误诊误治,2013(4):28.

266217 即墨市龙泉卫生院