剖宫产术后瘢痕妊娠临床分析

卢萍 许传娟 赵金慧 董月霞 张晓慧

剖宫产术后瘢痕妊娠临床分析

卢萍 许传娟 赵金慧 董月霞 张晓慧

目的 探讨瘢痕妊娠早期诊断和处理。 方法 回顾性分析2007年5月至2012年8月收治的18例病例资料。 结果 9例停经后B超发现瘢痕妊娠, 6例于人工流产术中发生大出血, 3例人工流产术后少量阴道流血不止。其中4例药物保守治疗成功, 6例行病灶切除, 8例采用子宫动脉栓塞治疗成功, 无子宫切除者。结论 子宫动脉栓塞是安全有效的治疗方法。

随着剖宫产率增加,瘢痕妊娠(CSP)的发生率为0.45‰,在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1 %［1］。近30 年来,此类病例国外仅见个别报道,国内近几年有陆续病例报道。现将山东省潍坊医学院附属诸城市人民医院妇科确诊的18例瘢痕妊娠者临床情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2007年5月至2012年8月本院收治的18例瘢痕妊娠病例资料。年龄24-37岁, 平均28岁；孕2~5次,产1~2次。既往均有剖宫产史；其中有两次剖宫产史6例。本次妊娠距剖宫产时间10个月~5年。

1.2 临床表现及诊断 停经时间42~70天,流产后大出血及少量阴道流血9例。9例术前B超检查提示子宫瘢痕处妊娠而确诊。瘢痕处子宫肌层厚度0.2~0.6 cm ,血β-hCG 5601±341 U /L。因临床表现无特殊性, 主要依据超声像图确诊病例,超声若发现宫腔无异常, 子宫下段切口瘢痕处孕囊或胎盘组织,孕囊与切口间血流丰富,甚至达浆膜为瘢痕妊娠主要声像特点。收缩期血流速度峰值P舒张期血流速度峰值的比值小于3,血流阻力指数小于0.5。宫颈未见异常,故诊断为瘢痕妊娠。发现孕囊种植子宫下段前壁切口处, 孕囊与膀胱间的子宫肌层厚薄不均, 孕囊距浆膜0.2~0.5 cm 。Damarey等［2］提出此病应与不全流产、侵蚀性葡萄胎等鉴别。Strobelt等［3］认为应与宫颈妊娠等鉴别。本文中6例外院人工流产术中大出血, 3例因人工流产术后少量阴道流血不止就诊,本院B超均提示子宫峡部不均质包块,诊断为瘢痕妊娠。病理检查:子宫下段肌壁内有少量片状出血及绒毛组织。

2 结果

4例全身(MTX)保守治疗成功, 6例外院人工流产术中发生大出血转入时病人因担心UAE有可能失败,入院后要求行病灶切除术, 术中及术后病理证实为瘢痕妊娠。5例栓塞前明确诊断为CSP及3例流产后少量阴道流血者,行子宫动脉栓塞(UAE)。栓塞后24~48 h内行清宫术,很好的防止了术中出血。行UAE的患者术后无一例感染及臀部疼痛与坏死。

3 讨论

3.1 发病因素瘢痕妊娠是一种危险的特殊异位妊娠,是罕见的剖宫产远期并发症［4,5］。由于瘢痕部位肌层菲薄, 胚囊种植后周围血供丰富,甚至部分胚囊无肌层覆盖,常引起大出血。临床工作中医务人员缺乏认识,而常规行清宫术,导致术中发生大出血而致行全子宫切除术。目前专家［6］普遍认为主要病因是各种手术操作，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜、手取胎盘术所致的内膜损伤有关。北京协和医院金力等回顾性分析了收治的15例CSP 病例及1998 年以来Medline 收录的相关国外病例报道29篇, 共46例。早期诊断和及时治疗能减少子宫破裂的发生,有助于保留患者的生育功能。

3.2 影像特点近年来,随着阴道超声和磁共振成像(MRI) 检查的广泛应用,本病已能得到早期诊断。①宫腔内无妊娠依据; ②子宫颈管内无妊娠依据; ③峡部前壁见孕囊生长发育;④孕囊与膀胱间的子宫肌层组织缺陷是Godin等［7］提出主要诊断依据。国内外报道多数病例都以此为诊断标准。经阴道超声检查是诊断CSP 最主要的手段, 其敏感性为84.6%。

3.3 治疗方法 子宫动脉栓塞治疗(UAE)：UAE 是首选的治疗方法在人们越来越重视生活质量和心理健康的今天, 子宫切除已不是首选。UAE的优点是可以清楚显示出血的部位,迅速准确进行栓塞,并可保留子宫, 治疗方法安全、快捷。本文报道8例患者中,其中5 例一侧子宫动脉出血,3 例双侧子宫动脉出血,专家报道临床出血的严重程度与子宫动脉单侧或双侧出血无明显关系。8例患者行UAE 后出血明显停止,除了轻微腹痛外,没有其他不适症状。行UAE 后2~3天内特别对有失血性休克患者,行人工流产术,术中出血少,还降低了手术的难度和风险, 提供了新的抢救治疗手段。因子宫动脉栓塞技术难度高, 且价格昂贵,有条件的医院才能施行；如无条件,可行宫腔内填塞,效果差再行切除子宫或行病灶切除。 手术治疗 主要有局部病灶切除、子宫切除等方法。局部病灶切除是Fylsta等研究认为本病最佳治疗方案, 其理由是手术不仅可以有效的终止妊娠,同时可以修复瘢痕组织。本组病例术中保留子宫未予子宫切除术。由于目前无明确资料显示其疗效明显优于药物治疗,毕竟是再次手术, 故不宜作为治疗瘢痕妊娠首选。单纯化疗杀死胚胎、排出孕囊、清除病灶、控制出血、保留生育功能。但随时会有阴道大出血、子宫破裂的可能,往往住院时间长,且全身用药副作用较大。文献报道给药前行UAE可能会提高药物治疗的安全性和有效性。在临床工作中临床医生先进诊疗设备的应用, 对CSP重视程度的提高和诊断技术的不断发展, 提高了CSP的诊断水平, 早期诊断为采取保守治疗方法赢得了宝贵的时间。总之,一定要严格掌握剖宫产指征和重视产后避孕指导, 是主要的预防方法。

［1］ Seow KW,lluang LW,Lin Yll ,etal.Cesarean scar pregnanc- y:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol ,2004 Mar,23 (3):247-253.

［2］ Damarey I, Durant Reville M, Robert Y, etal. Diagnosis of an ectopic pregnancy on a cesarean scar. J Radiol, 1999,80:44-46.

［3］ Strobelt N, Locatelli A, RattiM, et al. Cervico is thmic pregnancy: a case report, critical reap praisal of the diagnostic criteria, and reassessment of the outcome. Acta Obstet Gy-necol Scand, 2001,80:586-588.

［4］ Lee CL,Wang CJ , Chao A, etal. Laparoscopic managementof an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Reprod,1999,14:1234-1236.

［5］ 刘欣燕,范光升,金征宇,等. 子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析: 附4例报告.中华妇产科杂志,2003,38(3):162 -164.

［6］ Fylstra DL, Pound Chang T,MillerMG, etal. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report . Am J Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

［7］Godin PA,Bassil S,Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar . Fertil Steril,1997,67:398-400.

Clinical analysis of uterine segment pregnancy after Caesarean Section

Lu Ping, Xu chuan-juan, Zhao jin-hui, Dong yue-xia, Zhang xiao-hui
( Department of Obstetrics and Gynecology, The People s hospital of zhucheng, the Affiliated Hospital of Weifang Medical College, Wei fang 262200 , China)

Objective To explore the earlier diagnosis. methods And treatment for the uterine segment pregnancy. Method 18 cases of uterine segment pregnancy from May 2007 to Aug 2012 were retrospectively analysed. Results 9 cases were diagnosed definitely through B ultrasonic.6 cases had torrential hemorrhage when they

inducing abortion.3 cases had little irregular hemorrhage without end when they received inducing abortion.4 cases were successful through conservative treatment.6 cases were successful through focus excision.8 cases were controlled heavy uterine bleeding satisfactory and save their uterus success- fully after UAE .None of them had hysterectomy. Conclusion UAE is one of the best satisfactory conservation managements.

Caesarean Section; Uterine segment pregnancy; Abortion induced ; Uterine artery embolization (UAE)

262200 山东省潍坊医学院附属诸城市人民医院妇科

【关键词】 剖宫产；瘢痕妊娠；人工流产；子宫动脉栓塞