ASHP药品短缺管理指南及其对我国的启示

赵东升 王 强 杨 凌

解放军第二零二医院药剂科，辽宁 沈阳 110812

药品短缺会对药品治疗造成不利影响，延迟医疗流程，并导致医疗差错。医疗卫生人员对药品短缺给患者临床效果带来的影响都非常关注。药品短缺可能造成患者的监护成本增高，进而提高医疗卫生支出，并且药品短缺对医疗体系中的每一个利益相关者都会来不利影响，比如购买商、药师、护士、医师、患者。因此，对药品短缺进行管理已成为医疗卫生人员、政府以及媒体讨论的热点话题。本文拟对美国医院药师协会（American society of hospital pharmacists，ASHP）的药品短缺管理指南（ASHP Guidelines on Managing Drug Product Shortages in Hospitals and Health Systems）进行介绍，研究其应对药品短缺的策略，分析其对我国药品监管的借鉴意义。

1 药品短缺概述

纵观国际市场，从不发达国家到发达国家，药品短缺现象时有发生，就连美国也不例外，同样存在药品短缺问题。2010年，美国食品药品监督管理局（FDA）报道的药品短缺达178起，2011年增至251起，其中的182起为注射药物，其中132起涉及注射药物[1]。同时，根据ASHP网站上公布的数据，2012年3月初，美国药品短缺就已达到217起[2]。

美国医学会主席彼得·卡梅尔指出：药品短缺是一个复杂而又多面的问题，需要各方的努力才能解决。美国处理药品短缺问题的主要政府机构是FDA，FDA的药品审评与研究中心（center for drug evaluation and research，CDER）将药品短缺定义为受到FDA监管的药品，供应不能满足医疗需求，或者替代药物制造商不能满足当前的或者预期的潜在医疗急需[3]。并且CDER设立了药品短缺工作计划（drug shortageprogram，DSP），该计划的目的就是通过与制药企业、审评部门等沟通、协商，解决对公众健康影响较大的处方药、非处方药或通用名药品的短缺问题[4]。

此外，美国医院药剂师协会也在管理药品短缺问题中发挥着异常关键的作用，并出台了相应的药品短缺管理指南，在该指南中，ASHP将药品短缺定义为：药品供应链的问题，该问题会对医院的药品使用和分配产生影响，或者当必须使用替代药品时对患者造成的影响[5]。

药品短缺根据该药品在临床使用的必要性可分为一般性药品短缺和医疗必需药品短缺。一般性药品是指临床有可替代的同类药品；医疗必需药品是指该药品用于治疗或预防严重的或威胁生命的疾病，除该药品外，没有其他充足的可替代药物或替代治疗可使用[6]。

对药品短缺进行管理对医院来说是十分复杂的，因为这些单位接诊的患者大部分情况都比较紧急，并且使用的很多药品都是临床必需且来源单一的药品。医师要想找到一个疗效相等的、安全的，并且最好价格也相似的替代药品是非常困难的。药学部门在制定和实施相关策略告知医师相关的药品短缺信息，并确保患者安全有效的使用替代药品中扮演着十分重要的角色。

由于彻底地理解发生药品短缺的原因对管理药品短缺是非常重要的，因此，该指南首先介绍并分析了导致或促进药品短缺发生的原因，然后提出了管理药品短缺的三个步骤。由于各个医院在结构以及工作安排的不同，各医院应该根据自身的实际情况结合该指南对药品短缺进行管理。

2 药品短缺的原因

药品短缺可能是由供应链中的一个或多个问题造成的。药品的供应链包括原材料的来源、生产商、监管者、分销商、批发商、零售商以及终端消费者[7]。该指南从药品供应的角度分析了可能造成药品短缺的因素并对解决药品短缺的状况提出了相关建议。根据指南的分析，药品供应链上可能造成药品短缺的主要因素包括：生产困难、自愿召回、厂商的产量方面的决策、产品分销受限、市场产品更替、需求的非预期增加、自然灾害、原材料和散装材料供应不足等。笔者对其中较为重要的原因进行了详细分析。

2.1 生产商和监管的问题

当FDA判定该药品的生产工艺不符合药物生产质量管理规范（cGMPs）时，该生产商就需要停止或延迟对该药品的生产[8]。主要的原因包括设备过于陈旧、将用于设备和设施的投资转向研究和开发、缺乏生产药品相应的执照和证件、FDA缺乏相应的资源以至于不能对生产厂址及时进行现场检查等。对该类问题的监管是一个十分冗长的过程，包括对生产商不符合cGMPs的行为进行核实，对问题产品进行处理等。在很多情况下，如果一个生产商决定关闭一条特殊的产品线将会导致药品短缺的发生。例如，当玻尿酸酶的唯一生产商关闭其产品线后，导致了市场上没有玻尿酸酶的供应商。

FDA监管的目的是确保公众的用药安全。当FDA采取监管措施时会对该措施是否会造成药品短缺进行评估。如果该监管措施针对的药品包含了临床必需的药品，FDA将会帮助生产商尽快满足cGMPs的要求，或者考虑其他可行的生产厂址，在特殊情况下将允许该药品的进口。

2.2 药品召回

药品召回通常会导致药品短缺，尤其是当该药品的生产商是唯一的，在市场上是垄断的。生产商自愿召回通常只是暂时的，可能生产商生产工艺方面存在不符合FDA立法要求的地方。药品召回主要是因为没有充足的证据证明该药品是安全的，或者存在标签缺陷等。在启动药品召回之前，同样需要慎重考虑该行动是否会导致药品短缺。

2.3 生产商的产品和经济策略

生产商的商业策略基于多种因素，包括仿制药品的可及性、市场份额、专利期限、药品注册状态、监管要求以及预期的临床需求等。通常生产商会因为将其生产重点进行转移或者整合资源到其他的药品上，而暂时或永久地削减某种药品的生产数量。当生产商由于投资回报不充足或者改进该药品的生产工艺需要的成本太高而削减产品线时将会造成无法预期的、非常严重的药品短缺问题，尤其是当该药品的临床必需品或者该药品的生产商是唯一的。例如，当白喉、破伤风和百日咳的疫苗生产商由于低回报而削减其产品线后，导致了上述疫苗的严重短缺，因为生产商并不需要向FDA报告其将要削减产品线，除非该药品是临床必需品。对于临床必需品，FDA可以要求其他生产商进行生产，或者要求该生产商先不要削减产品线，直到找到合理的替代品。但是FDA并没有权力去要求生产商生产某种产品，即使是临床必需品。即使FDA提前预知了该类信息，一些药品，比如疫苗或生物制品的生产工艺是非常复杂的，即使其他生产商同意并且有能力生产该药品，同样会带来一定程度的药品短缺。

2.4 需求超预期增长以及临床治疗策略的变化

有时对某一药品的需求会超预期增长，超过生产能力，导致药品短缺。这种情况的发生通常是由于某一药品被赋予了新的适应证、治疗指南发生了变化导致药品使用模式变化、重大疾病的爆发等。当该药品的原材料很难获得或者生产工艺比较复杂时，短缺的现状将会更加严重。

2.5 原材料短缺

原材料短缺是造成药品短缺的非常重要的一个原因，因为它不仅仅是对某一家生产商产生影响，而是可能对多个生产商的药品生产产生影响。尤其对于那些有大部分原材料都需要进口的国家来说，在进口运输、存储过程中有的原材料可能会发生降解或被污染，导致不可用，进而导致原材料短缺。

2.6 产品分销受限

多数医院的大部分药品都是从批发商处获得的。由于监管者对某药品市场批准的要求或者上市后监测的要求，生产商将会限制该药品的可及性，只有那些符合条件的经过筛选的供应商才能够有资格获得该药品。生产商也可以要求使用者只能直接向生产商订货，或者通过某一个制定的分销商来订货，这种受限的分销渠道通常会导致药品短缺。

2.7 自然灾害

自然灾害会对药品的可及性造成极其严重的影响。尤其是当破坏的物质是某一药品唯一或不可或缺的组成成分时，将会造成长期的药品短缺。火灾、飓风、龙卷风、洪水等都会暂时造成某些药品的供应减少，并且受灾群众通常对药品的需求量很高，这样更加剧了药品短缺的严重性。

3 ASHP药品短缺的管理策略

药学部门在管理药品短缺的过程中是处于首要地位的。药学部门要通过制订和实施适当的策略最大化使用替代药物的安全性和有效性，并制订预防药品短缺的计划，为可能出现的药品短缺做好准备工作，尽管不能预期何时会出现药品短缺，但是提前制订适当预防计划可以最小化患者的风险和医疗成本支出，防止药品短缺进一步恶化。

该指南建议将处理药品短缺的过程分成评估阶段、准备阶段和应急阶段三部分，进而针对每一个阶段的特点采取不同的措施[9]。评估阶段要求对短缺现状、药品短缺对卫生保健组织造成的潜在影响及短缺发生的原因、生产厂商预计供应日期等进行评估。准备阶段将重点集中在短缺的实际效应完全展现之前执行的各种行动上。应急阶段的内容主要涉及具体的操作过程和在准备阶段的工作由于信息不完全、资金限制或其他超出卫生保健机构控制范围而受到限制的情况下采取相应的措施[5]。以下分别对这三个阶段进行详细阐述。

3.1 识别和评估

药学部门的采购负责人通常是识别药品短缺信号的第一人。药品采购负责人应该对药品供应链的异常变化非常清晰，当发现药品短缺信号时应该对该信号的潜在影响进行评估。首先，应该分析发生短缺的原因，是供应链中的哪个环节出现了问题，例如原材料—生产商或者生产商—批发商等，因为不同环节出现问题造成药品短缺的结果和持续时间都是不同的。其次，要清点现有的库存，包括短缺药品现有的数量以及所有的可以替代的药品的数量。基于现有的库存数量估计短缺可能的持续时间。最后根据短缺持续时间、现有库存、临床必要性以及替代品的来源等对其潜在影响进行分析。

评估要求对目前的形势和短缺的潜在影响进行系统的评价，一个有效的评估包括短缺原因分析、短缺时间估计以及对内部和外部供应的可及性进行评价。

3.2 准备阶段

准备阶段是指在短缺正式发生之前的各种准备工作。要密切关注医院的库存情况，确保当获得相应的药品短缺信息时，在该药品用尽之前通常还有一部分的领先时间，并需要为所有使用该药品的患者找到合适的替代药品。因为很多药品并没有合适的替代品，如果出现短缺对患者和医疗成本的影响将是非常大的。

首先，寻找其他可替代的治疗策略。医院应该在考虑医师、药师、护士等代表的基础上选择合适的替代治疗策略，确保替代药品的充足供应。其次，要将该短缺药品、替代药品、临时的治疗策略以及实施计划等信息通过最有效的方式告知临床相关人员。有效的沟通这些信息对确保患者安全、预防用药差错尤其重要。最后，要根据实际情况将患者进行排序，当还有可能获得少量短缺的药品，并且一些特殊的患者又没有合适的替代药物，那么这些患者应该优先使用短缺药品。各医院应该根据自身的药品处方和使用情况，设定患者的优先标准，这对于药品长期短缺的情况来说是十分重要的。

3.3 突发事件应对阶段

突发事件应对是指由于没有获得全面的信息或者资金受限或者该情况超出了医院的控制而导致无法做好准备工作的情况。

首先，在药品短缺阶段很常见的情况就是患者认为自己没有得到适当的治疗，或者认为由于药品延迟、患者优先排序、使用替代药品等导致自己忍受了没有预期的不良反应。这种情况通常是在没有合适的替代药物情况下发生，所以各医院应该尽可能利用所有可以获得短缺药品和替代药品的渠道。其次，当药品只能够从非传统渠道获得时，要估计增加的医疗支出。使用其他的替代品也可能会增加支出，因此要做好预算和开支记录。最后，和患者进行有效的沟通，尤其是那些对短缺药品十分依赖而替代药品的效果也不是很好的患者，要及时告知患者或家属，让患者确切地了解药品短缺情况是非常重要的。除此之外，还需要加强与媒体、国家专业机构、患者组织、政府机构的沟通，提高药品短缺及其潜在后果的知晓程度，以促使其他厂家生产，并通过共同努力来发展替代治疗，尤其是替代品的安全和有效使用计划[6]。

4 对我国的借鉴意义

4.1 我国药品短缺的现状

近年来，我国药品供应链的问题越来越多，原因也多种多样。一些医院临床常用药品和必需药品发生短缺，而贻误抢救时机和治疗的案例时有发生，已经严重影响到广大人民群众的生命和身体健康。并且市场短缺的药品多数是临床急需的药品，价格比较低廉，患者对这些治病、救命药品需求的迫切性，使药品短缺问题成为我国现阶段面临的重要问题。

目前，药品短缺在我国各地医疗机构普遍存在。据一些医疗机构和临床医务人员的反映，从20世纪90年代医院临床用药短缺的案例开始比较突出并呈增长趋势，越来越多的地区出现医院用药短缺，短缺的品种也越来越多，通过对短缺药品的药理分类统计，短缺药品数量最多的包括中枢神经系统药物、抗微生物药物、循环系统药物、外用药物、解毒药物、血液及造血系统药物等[10]。出现药品短缺的原因主要是药品生产、流通企业为追求企业利润最大化，不愿生产或销售廉价和销量少的药品。目前，我国医院经常会出现某一临床有效、价格便宜的药品出现短缺，而其替代品往往价格昂贵、患者无力负担的现象，不仅加剧了人民群众看病难、看病贵的难题，同时也增加了医疗支出。此外还有药品的行业标准的改变和提高，导致部分生产企业难以达标以及原材料的短缺等原因。

4.2 ASHP药品管理指南对我国的借鉴意义

ASHP制定的药品短缺管理指南对药品短缺发生的原因、药品短缺的管理策略等都作了具体的说明，对我国具有重要的借鉴意义。我国医院可以借鉴ASHP的规定，明确药学部门在管理药品短缺问题中的职责和任务，负责制定和实施相应的药品短缺管理计划，分别从识别和评估药品短缺信号、提前做好各项药品短缺准备工作以及对突发事件的应对三个方面对该计划进行贯彻落实。首先，药品采购负责人应该对药品供应链的异常变化敏感，及时获取药品短缺信息，并对出现该药品短缺的供应链环节进行分析，估计可能的药品短缺时间以及其潜在的影响。此外还应该在采购时关注该药品的替代药品信息。其次，药学部门应该对本院药品的处方及使用状态进行分析，并密切关注各种药品的库存数量，以便发生药品短缺时能够为患者找到合适的替代药品。最后，医院应重视药品短缺信息的沟通和传递，要将该短缺药品、替代药品、临时的治疗策略以及实施计划等信息通过最有效的方式告知相关利益人员，确保临床医师和患者等对药品短缺的情况有明确的了解，尽可能避免由于药品短缺而造成的用药差错以及医患关系矛盾。

[1]姚立新，Carth B，郑强.美国药品短缺及FDA采取的应对策略[J].中国新药杂志，2012，21（20）：2359-2366.

[2]张文燕.美国应对药品短缺危机[J].中国医院院长，2012，（8）：23.

[3]FDA.Manual of Policies and Procedures(MAPP)6003.1[EB/OL].http://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/CentersOffices/CDER/ManualofPoliciesProcedures/ucm079936.pdf，2012-02.

[4]杨悦，黄果.美国处理药品短缺问题的经验及其对我国的启示[J].中国药房，2008，19（28）：2174-2176.

[5]ASHP.ASHP Guidelines on Managing Drug Product Shortages in Hospitals and Health Systems[EB/OL].http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/ProcureGdlShortages.aspx，2009-01.

[6]张翠莲，梅丹，李大魁.我国应对部分药品短缺的策略初探[D].中国药学会学术年会暨第八届中国药师周论文集，2008：3292-3297.

[7]张海波，姜宁玲，王长青.部分药品短缺的成因分析与应对策略[J].南京医科大学学报：社会科学版，2012，（2）：116-117.

[8]ASHP.Understanding and Managing Drug shortages[EB/OL].http://www.ashp.org/DocLibrary/Policy/DrugShortages/DShort-abbott-drug.aspx，2002-12.

[9]宋雅梅.美国药品短缺相关法规指南及其对我国的启示[J].中国医院药学杂志，2012，32（11）：890-892.

[10]乌日图.建立国家药品短缺管理制度[J].瞭望新周刊，2007，（16）：40-42.