李浩钢运用和营逐痰固本法治疗髌骨软骨软化症经验

郭天旻 李浩钢

（上海市黄浦区中心医院石氏伤科，上海200002）

李浩钢主任医师承石氏伤科第四代传人石仰山教授，尽得心传。先生从事中医伤科临床近四十载，潜心研究石氏伤科理论并付之于临床实践，在治疗骨关节疾病上经验丰富，疗效显著。笔者跟师侍诊，感悟良多，现将其运用和营逐痰固本法治疗髌骨软骨软化症经验总结介绍如下。

1 审因立法

髌骨软骨软化症相当于中医的 “痹证”、 “劳损”、“伤筋”等病（证）范畴。临床表现为前膝痛，尤其以髌骨后疼痛为著，打软腿，股四头肌萎缩，反复膝关节积液，上下楼梯及下蹲困难或症状加重。其病理特点为髌骨软骨缺血软化，水肿，破碎进而出现软骨下骨裸露，骨硬化，滑膜水肿，出现无菌性炎症，关节渗液等病理变化。

受丹溪学说 “痰夹瘀血，遂成窠囊”的影响，吾师认为本病所见的软骨缺血、破损、水肿、骨内压增高等实为痰瘀阻滞经络骨节所致。而本病发生的根本源于脾、肾二脏的亏虚。“肾为先天之本”，“脾为后天之本”，脾肾亏虚，肾阳温煦作用减退，脾失健运，内湿自生，脾之运化失司，先天之精补充无源，加重肾精亏损，水湿内停，久则聚而成痰，流窜经络，阻滞气机；《灵枢》有云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。痰湿内生加之风寒湿邪乘虚侵袭，内外湿邪相合，留驻关节，导致骨骼筋脉瘀滞，痰瘀交阻，而见关节肿胀疼痛难愈。

故本病的发生可归结于脾肾亏虚，痰瘀交阻为患。脾肾不足为本，痰瘀交阻为标，为本虚标实之证。治疗时注重标本兼治，在和营化痰的同时予脾肾同补，使其正气充足，痰瘀自除。

2 用药特色

李师针对髌骨软骨软化症的病理机制，经过多年的临床验证，总结出了以和营逐痰固本为指导思想的经验方——逐痰方（当归、川牛膝、生地黄、炒白芍、威灵仙、制南星、泽漆、泽泻、怀山药、炒白术、苍术、怀牛膝、续断、淫羊藿、补骨脂等）。方中取四物汤之意（去川芎易川牛膝，活血同时为引经药，有引药下行的作用）以活血；威灵仙、南星、泽漆、苍术化痰散结消肿；怀山药、炒白术、泽泻健脾化湿；续断、怀牛膝、淫羊藿、补骨脂补肾兼以祛风湿。诸药合用，共奏和营逐痰固本之功效。

急性起病之时，“急则治其标”，对于痰湿甚者则可酌加牛蒡子、象贝母、白芥子、地龙等以加强化痰之力；对于瘀阻甚者可加用丹参、地鳖虫、水蛭以加强祛瘀之效；兼见寒湿之像者可加用制川乌、木瓜、白芷、防风。肿痛等症缓解后，“缓则治其本”，可加强健脾补肾之力，予党参、茯苓、狗脊、杜仲等。如遇缠绵难愈者可投以全蝎、蜈蚣、甲片等虫类药，以搜剔络脉。

3 验案举隅

李某，女，80岁。初诊日期：2011年11月14日。

患者左膝酸痛肿胀板滞3月余，两周前受寒后病情加重。于外院MRI检查示：左髌股关节间隙变窄，关节内少量积液。诊断为髌骨软骨软化症，予消炎止痛药口服及物理治疗等未获效。刻诊：左膝酸痛肿胀，得温痛减，下蹲及上下楼梯时疼痛尤为明显。查体：左膝关节肿胀，髌周压痛，半蹲试验（＋）。舌淡，质偏暗，苔薄白腻，脉沉细。证属脾肾亏虚，痰瘀阻络；治法：和营逐痰，健脾补肾，兼以祛寒湿；方拟逐痰方加减。处方：当归9g，川牛膝12g，生地黄12g，炒白芍15g，威灵仙15g，制南星9g，泽漆9g，泽泻9g，怀山药12g，炒白术15g，苍术12g，怀牛膝12g，续断12g，淫羊藿15g，补骨脂12g，炙地龙9g，炙地鳖虫9g，白芥子6g，生黄芪30g，制川乌9g，木瓜9g，白芷6g，防风9g。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（11月28日）左膝肿胀酸痛板滞减轻，舌淡，质偏暗，苔薄腻，脉沉细。上方去制川乌、木瓜、白芷、防风，加水蛭6g，全蝎6g。

三诊（12月12日）左膝肿胀已不明显，疼痛减而未除，舌淡，苔薄腻，边齿痕，脉沉细。上方去白芥子，加党参9g，茯苓12g，狗脊15g，杜仲12g。

患者依此方加减治疗三个月，左膝肿胀疼痛皆瘥，行动如前。

按：本例患者年老体虚，脾肾不足。脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰。痰湿留滞筋络骨节，致气血运行不畅，营卫失和，骨节失充，气滞血瘀，痰瘀相交阻络，肿痛可见。复受寒邪，致使症状加剧。故治疗上先以治标为主，兼顾其本，予和营逐痰，祛除寒湿为主，兼以补益脾肾；待肿痛消退，再以培本固元为主，兼以化痰瘀。