骨髓增生异常综合征合并风湿病5例并文献复习

2013-01-30 21:57周晓铃
中国药物经济学 2013年3期
关键词:祖细胞风湿病红斑狼疮

周晓铃

骨髓增生异常综合征合并风湿病5例并文献复习

周晓铃

骨髓增生异常综合征;风湿病;免疫学

骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic synduome, MDS)是一种造血干细胞克隆性疾病,以外周血细胞减少、骨髓病态造血为特点,并有向白血病转化的风险。由于本病的发生机制与针对造血干祖细胞的自身免疫有关,患者存在细胞及体液免疫功能异常,故而本病可与风湿病伴发。本文报道5例风湿病伴发MDS的病例,具体如下文。

1 临床资料

回顾总结我院风湿科2006年~2012年诊治的5例风湿病合并MDS的临床资料。其中MDS依据1982年法英美协作组标准,根据血象和骨髓象改变将MDS分为五个类型,即难治性贫血(RA)、伴有环形铁粒幼细胞的难治性贫血(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEBT)、慢性粒单细胞白血病(CMML)。SLE符合美国风湿病学会1982年分类标准。BD符合国际白塞病研究组指定的诊断标准。

2 结果

2.1 一般资料5例患者中4例为女性,1例为男性;年龄32~58岁。

2.2 临床特点4例于诊断MDS前患风湿病,其中系统性红斑狼疮1例,发病4年后患MDS;白塞病3例,分别于发病2年、8年、15年后诊断MDS;1例同时诊断系统性红斑狼疮和MDS。5例患者均表现红细胞、血红蛋白下降,血红蛋白34g/L~55g/L,4例表现白细胞下降,2例血小板下降。2例伴发系统性红斑狼疮患者有病情活动表现,均有发热、关节痛,不同程度蛋白尿。3例伴发白塞病患者有口腔溃疡,1例有主动脉弓血栓。

2.3 自身抗体2例伴发系统性红斑狼疮患者抗核抗体分别为1:640和1:320,抗双链DNA抗体分别为1:80和1:20,1例抗SSA抗体阳性。所有患者抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。

2.4 免疫学指标2例伴发系统性红斑狼疮患者补体C3下降,所有患者IgG不同程度升高,17.6g/L~23.1g/L。

2.5 骨髓检查5例患者均进行了骨髓穿刺检查。根据1982年法英美协作组标准,其中1例为RAEB型,3例为RA型,1例为CMML型。

2.6 治疗2例合并系统性红斑狼疮患者(RA型)经足量激素(强的松1mg/kg)治疗后缓解,1例给予环磷酰胺治疗(总量约8.8g),目前病情稳定已5年。3例合并白塞病患者,2例给予足量激素+沙利度胺50mg/d,1例(CMML型)仅服沙利度胺50mg/d,其中1例(RA型)合并主动脉弓血栓患者给予阿糖胞苷治疗1d因白细胞急剧下降停用,足量激素治疗后病情好转,血红蛋白升高至103g/L,强的松已减量至25mg/d,病情平稳。1例(RAEB型)足量激素治疗部分缓解,强的松减量至30mg/d时复发,目前依赖输血治疗。1例仅服沙利度胺者病情稳定。

3 讨论

MDS是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患。其发生机制与针对造血干祖细胞的自身免疫有关,可能是由于一些特异性免疫刺激引发体内自身免疫反应而导致造血干祖细胞克隆发育异常。很多证据显示,克隆异常不仅发生在造血干祖细胞,也发生在T和B淋巴细胞。研究发现[1],MDS患者血浆TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8升高,细胞毒性T细胞活性增强。Enright和Miller分析[2],MDS患者伴随的细胞和体液免疫功能失调,可能是引起风湿病表现的原因,T细胞对抗原应答异常和/或T-B细胞相互作用异常等在免疫失调的发病中尤其重要,从而导致自身免疫失调。部分学者认为,MDS与自身免疫性疾病都为免疫起源障碍,可能是同一疾病的不同阶段。

有报道,MDS患者自身免疫病的发病率大约是10%~12%[3-5]。Castro等[4]回顾性分析了162例MDS患者中有16例伴有自身免疫病表现,其中7例为皮肤血管炎,3例为狼疮样表现,3例为神经病。3例为先前已分别针对类风湿关节炎、干燥综合征和混合性结缔组织病。Enright等[2]总结了221例MDS患者中有30例伴自身免疫病表现,包块系统性血管炎18例,慢性风湿病表现11例,典型的结缔组织病5例。国内报道[6]9例合并自身免疫表现的MDS,4例先前有多年类风湿关节炎和系统性红斑狼疮病史,1例初诊为成人Still病,2例为系统性红斑狼疮,1例狼疮样表现,1例急性关节炎、皮肤血管炎表现。

针对并发自身免疫病的MDS的治疗以免疫抑制及抗细胞因子治疗为主。复习既往文献,免疫抑制治疗对MDS合并自身免疫病的疗效不一。Enright等[3]报道,27例并发自身免疫病的MDS患者,有26例自身免疫病对以激素为基础的免疫抑制治疗有效,有效率为96.3%,6例血象得到不同程度改善(22.2%),其中2例血象完全恢复正常,1例达到细胞遗传学缓解。Giannouli等[7]报道,患者对免疫抑制治疗的反应率较低,仅53.8%有效,1例血象有改善。另有少数学术探讨造血干细胞移植治疗的可行性,有个案报道取得成功[8]。本文5例患者中4例给予激素治疗,1例无效,1例部分有效,2例缓解,其中1例缓解达5年之久,长期疗效尚待继续观察。

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[2] Enright H,Miller W.Autoimmune phenomena in patients with myelodysplastic syndromes[J].Ituk Lymphoma,1997,24:483-489.

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[4] Castro M, Conn DL, Su W'P, et a1. Rheumatic manifestations in myelodysplastic syndromes[J]. J Rheumatol,1991,18:721-727.

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R593

A

1673-5846(2013)03-0146-02

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