社区卫生服务中运用健康管理预防控制慢性非传染疾病的探讨

马伟志

社区卫生服务中运用健康管理预防控制慢性非传染疾病的探讨

马伟志

通过对社区卫生服务的深入分析，探讨其如何在预防及控制慢性非传染疾病方面进行全面、细致的健康管理，以减少慢性疾病对患者造成日常生活方面的影响，提高社区居民的整体健康水平，促进医疗事业的快速发展。

社区卫生服务；健康管理；预防控制；慢性非传染疾病

随着人民水平的普遍提高，生活质量也较以前有较大变化，我国人口老龄化的进程从一定程度上形成了慢性非传染疾病的滋生环境，使慢性疾病的发生率一直居高不下，为社会及患者家庭都带来了极大的经济负担。因此，社区卫生服务的工作重点就放在预防以及控制慢性非传染疾病，充分利用健康管理的模式，整体提高社区内居民的健康水平。本文的研究方向为结合我国现行的社区慢性疾病防治方法，探讨这种预防以及控制模式对慢性疾病进行健康管理的应用性。

1 慢性非传染疾病

1.1 慢性疾病的特点慢性疾病的形成是受到多方面客观因素长期影响所导致的，其发生与患者的行为以及生活方式、环境等息息相关，因此也被称为生活疾病或现代疾病。慢性疾病较为典型的有高血压、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病以及代谢方面出现异常等，在我国范围内的慢性疾病通常具有以下几个特点：①因我国的人口数量及老龄化问题，死亡人数呈上升趋势，死亡率与其它国家相比较高；②慢性疾病有着区域性发展的现象，在发达城市与沿海城市中，慢性疾病的发病率及死亡率远超其它地区；③慢性疾病的形成因素多样化，很难进行针对性地消除病源或提前预防；④绝大多数慢性疾病基本为终身疾病，治愈率低，并且会造成一定的致残率与致死率；⑤近几年来，发病率逐渐升高，且向年轻人群发展。

1.2 慢性疾病的危害近年来的统计结果表明，在我国范围内，高血压患者发病率约18%，患病人数达到了1.6亿人，糖尿病患者的发病几率在成人中约2%，患病人数也达到了2000万人左右。生活水平的提高带来了现代人们的身体素质直线下降，在统计数据中显示，成人的血脂异常几率约18%，超重几率约22%，患有肥胖症的患者约7%。我国目前因慢性非传染疾病的死亡人数达到了每天1万人左右，占死亡人数总量的70%以上，在城市范围内更是达到了85%以上。由此可见，慢性疾病的发展不仅对人们的健康造成了严重的损害，对人们的生活质量也有了一定程度的影响，由于慢性疾病而产生的医疗费用已成为了我国的首要经济负担[1]。

2 社区卫生服务对慢性疾病的预防及控制

2.1 防治工作的开展以我国的卫生体制作为主要基础，社区卫生服务的开展是基层医疗及卫生机构的重要任务，具有预防、治疗、保障、康复、统计以及健康知识教育等功能。通常在慢性病的防治工作中，采用的方法主要有以下几点：①统计社区内部的卫生资源及状况、社区内的人员资料等，通过这些数据的统计，对社区整体健康程度作出准确判断，以此为依据制订整体防治规划；②在收集数据的过程中，要建立完善的家庭档案及患有慢性疾病患者的档案，以求在整理、查找、参考等方面提供便利；③对社区内人群进行系统化的健康教育，进行慢性疾病的知识普及以及预防注意事项，进行综合行为干预。

2.2 目前工作中存在的问题对社区卫生的慢性疾病防治服务来说，工作能否顺利开展直接决定着辖区内人们的健康水平，但工作在开展的同时，还要面对各种各样的问题，这些问题对社区卫生服务的实施造成了一定程度的阻碍，限制了服务质量与发展进程：通常情况下，对于慢性疾病的防治工作对象为全部社区居民，虽然范围较大，但是并未针对患者进行重点应用，工作开展力度不够深入；我国现有的卫生体制束缚了社区卫生服务的开展，因为目前社区卫生工作的经济收益仍然以临床医疗为主，作为公益性的卫生预防疾病工作经常无法得到重视，因此工作的开展也得不到有效的实施；绝大多数的社区医疗机构在建立了慢性疾病患者档案后，无法做到及时更新，甚至档案库中还有几年前的患者资料，并且随访工作也只是停留在表面，根本无法对患者的详细资料进行收集与统计，失去了患者资料对个体化健康的参考功能；社区内部的卫生服务人员基本上为临床方面的医务人员，虽然熟知诊疗活动的流程，但对于防治慢性疾病功能方面的业务与相关知识水平还相对不足；在相关的政策与经费都得不到支持的情况下，很难将慢性疾病的防治工作落实到位，使这种服务模式仅仅成为了一句口号[2]。

3 健康管理模式

3.1 健康管理的概念健康管理模式是指对个体或人群的健康危险程度进行评判及管理的过程，也就是对可能造成健康危险的因素进行系统化的监测、评价、干预，并将这一流程不间断反复运作，在这个流程中，最为核心的环节是对健康危险因素的干预。目的是对个体或人群产生的健康问题进行解决，应用管理学科中的方法与理论，提升社区居民的健康意识，提倡健康行为，在提高人们生活质量方面进行有组织、有计划的健康活动，活动内容包括临床诊疗、康复保健以及疾病预防等，并根据社区的整体水平或人们的接受能力进行适当调整。这种服务模式以个人的健康资料为基础，以现代信息化管理技术与生物医学作为参考，从各个角度对个体进行全方位系统化的健康保健服务，目的是提高人们对于自身健康的维护意识，进而形成大众化的健康行为。

3.2 健康管理的流程

3.2.1 监测健康管理中的监测指的是对服务对象进行个人的健康信息收集，信息内容包括个人基本情况、病理测量数据、实验室数据以及个人生活方式等。

3.2.2 评价根据监测的结果进行个体健康评估，目的是对具有健康特征的个体在一定范围时间内的健康状况或发病的可能性进行基本判定。通常判定内容包括针对个人的基本风险分级，或是建立针对人群的风险评估模型。

3.2.3 干预根据对个体或人群的评估结果进行针对性的行为纠正或健康指导，最终目的是改善服务对象的健康程度。这种干预方式的优势在于针对个体进行一对一服务指导，根据其不同的健康程度与健康教育进行不同的健康管理调整，并能对最终效果进行跟踪随访。

4 健康管理实施的可行性

4.1 近几年来由于慢性疾病的发病率逐渐增高，几乎每个人身边都会或多或少的有慢性疾病患者，因此人们对于健康知识的渴求、慢性疾病的防治以及其它疾病的控制需求较以往相比有了很大的提高，对于社区内部的慢性疾病防治工作从宣传健康教育，向个体化健康管理迅速转变，不仅服务对象的接受能力有所提高，在健康知识的普及与推广工作方面也极为顺畅。

4.2 作为基层的疾病预防及控制网络，社区卫生服务建立了便民式的大众平台，通过与社区居民的亲密接触，按照区域对管理对象进行系统划分，不但利于前期数据的收集与统计，还对健康评估以及健康干预工作开辟了可行的途径。

4.3 健康管理系统的作用不仅仅是提高个人健康水平，还能通过这种个体健康的调控，提升其产生的劳动力、创造力以及价值，使社会经济效益与个体经济效益同时增长。并且通过这种服务模式，使医疗人员在对个体资料的收集、个体健康情况的判定、个体健康危险因素的干预后，提升自身的专业知识水平与服务经验，对未来的医疗工作提供了巨大的帮助。在社区卫生服务的经济效益方面，将会逐步向有偿服务方向发展，与现有的医疗保险制度进行有机结合，在对社区卫生的资源充分利用的同时，还能对基层医院增加收入，进而降低医疗费用。

4.4 在现行的社区卫生服务中，基本上已完成了患者及其家庭档案的建立，也就完成了健康管理模式的第一个环节，在一定程度上是对社区内医疗机构的卫生资源进行充分利用。另外，对于慢性疾病患者进行跟随随访的工作，经过一段时间的发展已经具备了个体干预的基本条件，将成为在社区卫生服务中实施健康管理操作的重要保障。

[1]吴彤宇.社区卫生服务中运用健康管理预防控制慢性非传染病的探讨[J].职业与健康,2009,25(13)：1411-1412.

[2]顾昉,陈直平,卢苗贵.疾病预防控制工作在城乡社区卫生服务中的作用探讨[J].中国预防医学杂志,2009,10(4)：307-308.

R197.1

A

1673-5846(2013)08-0189-02

云南省泸西县白水镇中心卫生院，云南红河 652400

马伟志（1969-），男，大专，云南省泸西县白水镇人，回族，主治医师，主要从事临床基础医疗服务。