鼻内镜下义管置入治疗泪囊鼻腔吻合术后失败20例

彭礼岚 刘丽华 蒋冬英

鼻内镜下义管置入治疗泪囊鼻腔吻合术后失败20例

彭礼岚 刘丽华 蒋冬英

目的探讨通过鼻内窥镜行泪道义管置入治疗泪囊鼻腔吻合术后失败病例的临床效果。方法20例（20只眼）曾患慢性泪囊炎经泪囊鼻腔吻合术后失败，仍有溢泪症状，在鼻内镜下清除吻合处阻塞的组织，使泪道完全通畅后，将U形泪道引流义管置入。结果3个月后拔管并随访半年，治愈18只眼（90%）。结论鼻内镜下泪管义管置入治疗泪囊鼻腔吻合术后失败的病例操作简单，损伤较小，能迅速有效恢复鼻泪管的通畅，是一种安全、有效的治疗方法。

鼻内镜；义管置入；泪囊鼻腔吻合术

慢性泪囊炎是眼科的常见病、多发病，经泪道逆行置管已广泛应用于临床，并成为慢性泪囊炎的主要首选治疗方法之一[1]。但对一些置管失败或置管后复发溢泪的病例，仍可进行泪囊鼻腔吻合术，其作为治疗慢性泪囊炎的常用手术方法，成功率高，效果满意。但受各种因素的影响，手术后仍有少部分失败病例，对此，我院应用鼻内镜进行泪道义管置入治疗，获得满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2006年1月至2012年12月在我院眼科就诊的20例已行泪囊鼻腔吻合手术，但术后失败仍有溢泪的病例为研究对象。其中男4例，女16例；右眼8例，左眼12例；年龄46～62岁，平均年龄53岁。所有病例在术前均有慢性泪囊炎或泪道阻塞的病史，均已行常规皮肤外路切口的泪囊鼻腔吻合术（包括在外院手术7例）。在术后最短10天，最长1年6个月就诊时出现溢泪症状，同时泪道冲洗不通畅。对20例病例进行鼻内镜检查，吻合口有新生肉芽组织增生而造成吻合口阻塞9例，泪囊黏膜与鼻腔黏膜的前唇向后粘附于后唇而看不见吻合口11例。

1.2 手术方法用1%丁卡因与1%呋麻滴鼻液混合浸湿的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉及收缩5min，之后取出，自下泪小点用7号泪道冲洗针头沿下泪小管进入泪总管至泪囊开口处，尽量无阻力放置黏膜前端深部，同时通过鼻内镜观察针头触碰处的黏膜组织，并以此为指引，在靠近鼻丘处用鼻黏膜咬钳或抓钳清除所见的新生肉芽组织，或是分离粘连部位，直至能见到伸出的冲洗针头，用生理盐水冲洗可见冲洗液自吻合口流出。清除肉芽组织的吻合口应尽量光滑平整，内置明胶海绵棉片。隔日清除明胶海绵棉片，同时行泪道冲洗，再次通过鼻内镜检查吻合口情况，清除肉芽组织，修复吻合口黏膜组织较为光滑平整，冲洗可有冲洗液自吻合口流出，置入泪道义管。应用山东福瑞达医疗器械有限公司生产的一次性无菌泪道引流管，泪道引流管由硅橡胶材料制成，配有不锈钢探针和不锈钢牵引钩。将U形引流管两端连接的探针分别插入上、下泪点沿泪小管从吻合口处探入鼻腔，用不锈钢牵引钩或枪状镊将探针取出鼻腔之外，并将探针从引流管上剪下，将引流管两端打结留置于鼻腔内，术后吻合口用2%丝裂霉素棉片放置5min后取出，用大量生理盐水冲洗干净。

1.3 术后处理术后第2天用0.4%庆大霉素与0.1%地塞米松的冲洗液行泪道冲洗，每周冲洗1～2次，1个月以后每月冲洗1～2次，结膜囊滴用抗生素眼液4次/d，鼻腔喷用盐酸羟甲唑啉喷鼻剂3次/d，并根据患者各自不同病症酌情增减局部用药量。术后3个月拔出硅胶管，鼻内镜下见吻合口处相对清洁，吻合口已上皮化，泪道冲洗通畅，随访6个月疗效观察。

1.4 疗效判定治疗效果依拔管后患者的溢泪症状，泪道冲洗通畅程度及鼻内镜检查吻合口上皮化情况[2]分为治愈、好转和无效。治愈：患者无溢泪症状，泪道冲洗通畅，鼻内镜检查吻合口光滑平整，完全上皮化；有效：患者无明显溢泪症状，泪道冲洗基本通畅，有部分冲洗液自泪小点返回，鼻内镜检查吻合口不明显，黏膜水肿，有肉芽组织形成；无效：患者有明显溢泪症状，泪道冲洗不通畅，所有冲洗液自泪小点返回，鼻内镜检查看不见吻合口，黏膜组织呈瘢痕增生，闭锁。所有病例中18例均在置管3个月后拔出硅胶管再随访观察6个月，之后进行疗效判定。2例因泪囊鼻腔吻合口处反复感染较多分泌物，药物治疗无效而提前拔管对症处理随访观察6个月。

2 结果

20例研究对象中治愈18只眼，占90%；有效1只眼，占5%；无效1只眼，占5%，其中无效1例为并发真菌感染，反复进行泪道冲洗及鼻腔冲洗后吻合口新生肉芽组织生长较快，控制感染后吻合口黏膜已完全瘢痕增生挛缩，形成纤维化闭锁。

3 讨论

慢性泪囊炎是眼科常见病、多发病，传统的泪囊鼻腔吻合术仍被视为最佳术式。但临床仍有失败的病例，再次手术成功率低[3]。对此类病例，我院应用鼻内镜下清除吻合口周围粘连组织，暴露新鲜完整边界较清晰的吻合口，再行义管置入，取得满意疗效，总结有如下几点：①泪囊鼻腔吻合术后早期失败病例，多是吻合口处有凝血块、分泌物及新生肉芽组织阻塞，在鼻内镜下清除时动作应轻巧仔细，减少损伤，同时适当使用止血、抗感染药物，多能形成满意的吻合口。而对于较长时间粘连后就诊的病例，吻合口已为肉芽组织和瘢痕组织所填满，增加了手术困难，应通过泪道冲洗针头的指引，在鼻内镜直视下仔细分离粘连组织，以能通过冲洗针看见上方泪囊黏膜内侧壁的健康黏膜组织为界进行分离，清除下方增厚的鼻腔黏膜，形成新的瘘口，置入泪道引流管，适当放入明胶海绵止血及丝裂霉素棉片可减少肉芽组织形成。②一次性U形泪道引流管为硅橡胶材料，质地柔轻，弹性好，对泪道组织的损伤小，生物相容性好。在已行泪囊鼻腔吻合术的病例，术腔又足够大，放入硅胶义管操作简单，患者无痛苦，并且在鼻内镜下可准确进行，不易形成假道，保留引流管在吻合口处，有利于吻合口上皮化和创伤愈合。该引流管无刺激及过敏现象，可长期留置，外观及正常生活不受任何影响，除非仔细观察可见内眼角处一小段环形透明硅胶管贴在泪阜处，前段的两端在鼻前孔打结贴附与鼻翼下端，外观不明显又不容易扯脱。③术后及时进行泪道冲洗，并进行鼻内镜检查，可及时发现吻合口是否粘连，及时处理，有利于吻合口黏膜上皮化，加快创伤愈合。有1例失败病例为并发真菌感染，因为置管时间长，故应正确指导患者用药，病情稳定的应以预防为主，而不应长期大量使用抗生素。综上所述，对于泪囊鼻腔吻合术后复发溢泪，泪道冲洗不通畅的病例，在鼻内镜下行泪道引流管置入治疗效果满意，操作简单，安全有效，适合在基层医院开展。

[1]张敬先,邓宏伟,颜波,等.新型泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞[J].中华眼科杂志,2007,43(9)：806-809.

[2]张中菊,吴文灿,胡绍柱,等.鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术的疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2009,27(5)：537-538.

[3]钟琳娜,梁素虹,赖明亮.鼻内镜在泪囊鼻腔吻合术后的应用[J].中国实用眼科杂志,2012,30(4)：468-469.

R779.6

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1673-5846(2013)08-0135-02

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