医患关系：多重博弈和亲密相依

王冬秀 胡晓东

1 多重博弈：医患双方博弈关系解读

1.1 由点到面——医患双方多重博弈关系结构

简单来看，医患关系涉及患者、医院、政府和社会等几大主体，每个主体在这个关系中又代表着不同群体，有着不同的利益和诉求。为了维护和实现利益最大化，各大主体之间必然要展开博弈。在医患关系的博弈中，患者、医院、政府和社会都是博弈主体，其中患者和医院是最重要的博弈主体，决定和影响着其他博弈主体是否展开博弈，这在纵向上就形成了层次分明的博弈结构。但在横向面上，各博弈主体不受层次限制，任一博弈主体与其他博弈主体都会展开博弈，形成交互式博弈格局。

患者和医院作为医患关系的基本博弈主体，在任何情况下都会积极展开有利于自己的博弈。但在博弈中，各博弈主体会根据医患关系的起因、紧张程度、力量强弱等，选择相应的博弈对象。这可分为两种情况来分析。

1.1.1 以患者为主体展开的博弈。在医患博弈中，当患者力量强大时，很少与政府、公众等社会主体展开博弈，而是直接加大与医院进行正面博弈的强度。如不成功，才会想到与社会、政府等主体展开博弈，直至成功。若是患者力量弱小时，会主动避开与医院的正面博弈，选择与社会、政府之间展开博弈，努力争取社会公众、政府的理解和同情，联合这些主体共同向医院展开博弈。在实践中，这方面的博弈是患者经常采用，也比较有效。这也是很多患者一旦发生医患纠纷，常常“绑架政府”的根本原因[1]。

1.1.2 以医院为主体展开的博弈。在医院与患者的博弈中，当医院力量强大时，医院会增加与患者的直接博弈。另一种情况是当医院力量弱小时，医院几乎不与患者展开博弈，而是直接寻求政府部门支持，间接地与患者进行博弈。甚至，一些规模较小的民营或私立医院根本不与患者博弈，不惜采用极端方式来“彻底满足患者要求”，代替本该进行的博弈。

可见，医院和患者作为最主要的两大博弈主体，既相互展开博弈，还要与政府、社会等主体展开博弈，争取力量以强化自身的博弈优势。如果将医院和患者这两大主体看作是两个博弈基点，那么他们要进行的博弈既包括两点之间的基点博弈，又包括各基点自身与政府、舆论等社会主体之间发散开来形成的面上博弈，从而构成一个由点到面，层次分明的多重博弈关系的复杂结构。

1.2 “一对一”的直接博弈——医患双方的基点博弈关系

在医患之间所有的博弈关系中，除去政府、社会等博弈主体之外，医院和患者是两个博弈基点，相互展开的是一对一的直接博弈。医院和患者之间之所以要展开博弈，并不是要引起其他主体参与进来共同博弈，而是要维护或实现自身利益最大化。

通常，医院和患者之间围绕利益而展开的博弈，主要有3 种组合情形：（1）“强医院-弱患者”博弈组合。在这个博弈组合中，医院的博弈力量明显比患者大，应当可获取更大更多的利益，但患者往往会“挟持政府和社会”来帮助博弈，加上医疗信息不对等的现实，医院很难实现理想博弈结果，顶多就是达到维持原有的状态。相比之下，患者则将本应付出的代价，通过增加博弈力量的方式，减少损失，尽可能维护了自身利益。（2）“弱医院-强患者”博弈组合。进行这个博弈时，由于医院作为一方博弈主体，其力量要小于患者，即使在联合政府、社会等主体共同参与博弈的情况下，也很难获得成功。相反，患者却会利用自身处于“社会弱势群体” 的身份认同，努力争取社会的同情和支持，从而向政府、医院主管部门等施压。这不仅稳定了原来就比医院大的博弈力量，还增加了新的博弈力量，使患者的博弈优势更加明显，可获取更多更大的利益。（3）“强医院-强患者”和“弱医院-弱患者”博弈组合。在这两种博弈组合中，医院和患者的力量都维持在大致相等的情况下，一般都不大愿意进行博弈。但在现实中，患者基于对医疗信息的不对称及身份的社会认同感，通常会努力和医院展开博弈，或是向政府施压以增加博弈力量，直至获得成功。面对患者的主动博弈，医院虽然也会积极应对，但考虑到政府和社会等方面的压力，多会选择赔偿或补偿患者来尽快消除博弈。

在医患之间的现实博弈中，不论医院处于怎样的优势，迫于各种压力，医院都要向患者赔偿一定的损失，承担博弈失败的结果[2]。也就是说，医院和患者之间一对一展开的基点博弈基本上都是以医院的失败而告终。这也成为很多医院一旦和患者产生纠纷，几乎不敢面对患者的博弈，只想通过赔偿损失的方式来“私了”，甚至满足患者的无理要求以息事宁人。

1.1 数据与来源 收集云南省某猪场2015年1月至2016年6月长白猪、大白猪、长大二元猪3个类型猪第一至第三胎的妊娠期、产仔数、产活仔数、产健仔数及初生窝重等数据，共232头猪，其中大白猪64头，长白猪73头，长大二元猪95头。

1.3 “一对多”的间接博弈——医患双方的面上博弈关系

在医患博弈关系中，除了医院和患者之间直接展开一对一的基点博弈外，还存在医院、患者与其他博弈主体展开的博弈。从医院、患者需要进行博弈的对象来看，可划分出很多细类，都是他们需要博弈去努力争取的对象，但政府和社会是重点，也是博弈的关键。如此，以医院和患者作为两个博弈基点，分别与政府和社会展开博弈，就形成了一对多的面上博弈关系。

实际中，出于维护稳定和声誉等因素考虑，医院在大多数情况下都不愿与患者进行正面博弈，但要维护自身利益又不得不去面对患者的博弈，因此医院与政府和社会展开博弈，联合他们的力量与患者进行直接或间接博弈就非常普遍。（1）当医院在与患者的博弈中处于劣势时，会及时与政府展开博弈，如第一时间向政府部门通报情况，反映面临的困难，要求政府出面干预医患纠纷，帮助做好患者工作。另一方面，医院也会与社会展开博弈，如向社会公众公布事实，向患者致歉、赔偿，接受媒体采访等，努力争取社会信任和理解。（2）当医院在与患者的博弈中处于优势的时候，虽然会向政府部门、社会公众等通报相关情况，与他们展开一定的博弈，但这种博弈不会很积极主动，因为医院有优势更想直接与患者展开博弈。

另一种情况是患者由于对很多医疗技术、医学知识及病情信息等几乎没什么掌握，只要与医院产生纠纷，总认为是医院的过错，要向医院“讨说法”等，与医院之间展开博弈就成为一种必然。但自身对医疗知识掌握和认识不多，通常不敢轻易与医院展开直接博弈，而努力借助政府和社会的力量来谋求博弈成功。这种博弈表现出两个明显特征：（1）博弈对象首选社会。相对于患者和社会来说，医院掌握很多有利条件，处于强势群体的地位，很难获得社会的身份认同，只有在患者与社会的博弈中，获得支持的力量很少或者没有时，患者才会积极努力地向政府进行博弈，寻求公共部门支持。（2）博弈结果多数成功。面对患者与政府和社会的共同博弈，就公立医院而言，更多要服从政府工作大局，一般会满足患者，尽快化解医患纠纷。而对大多数私立医院来说，为维护自身的社会声誉，赢得公众口碑，通常情况下也会尽量满足患者要求，尽早化解纠纷。所以，患者与医院的间接博弈中，虽然得到的补偿或赔偿有多有少，但多数都能获得成功[3]。

2 亲密相依：医患关系的本质

对医患关系的认识，仅限于医院和患者之间的博弈，显然不全面。透过医院和患者表面上的利益纠葛、力量的博弈之外，医患之间还有相互依赖、亲密相依的关系，并且是医患之间的本质关系，只是在有了利益争夺之后才出现博弈关系。

2.1 亲密相依——医患关系的理论阐释

著名医史学家西格里斯曾说，每个医学行动始终都要涉及医师和患者，他们之间的关系是人类社会最亲密的关系之一。救死扶伤是医院的核心价值，必须通过对病患者的治疗来体现；普遍情况下，患者的病痛只有经过医护人员的治疗才能得到减缓或痊愈，绝离不开医院。这就形成了医患之间谁也离不开谁的亲密相依关系。

理论上，医院的价值和宗旨决定了它的工作对象是患者，离开了这个对象，医院就没有存在的必要。因此，医院不断提高医护能力和水平，为患者提供更多更好的服务，同时不断拓展对病情病种的治疗领域，接受更多的患者前来治疗，医院的价值就越发得到体现，与患者的关系也就更加亲密。医院的工作对象一旦偏离了患者，或者不重视患者这个工作对象的重要地位，不能为患者提供好的治疗服务，不仅医院的价值难以体现，还极易造成患者不满，引发各类医患纠纷和医患矛盾，使得声誉和利益双受损。患者作为自然人，生老病痛都离不开医院，都需要医院提供各类医疗服务。尽管患者是付费购买医院的服务，但这种服务必须要得到医护人员和患者很好地配合，否则患者即使付费，也很难获得满意的医疗服务及医治效果，最终造成人财两空的悲剧，毕竟医护人员从事的多是“良心活”，具有一定的风险性。由此可见，医院要生存和持续发展下去，离不开患者，而患者出现病痛也离不开医院，两者就形成了唇齿相依、难舍难分的亲密关系。

2.2 利益交叉——医患关系的深层揭示

马克思主义利益观认为，“利益是人类思想和行动的基础，人类的一切行动都源于利益”[4]。医患之间不仅在理论上是亲密相依的依存关系，事实上还存在一定的利益关系，尤其在市场化改革比较彻底、市场主体地位比较高的医院，医患间的利益关系表现得更加明显。但是，医院作为特殊的市场主体，与一般的市场主体又有不同方面，就是要把救死扶伤的价值放在第一位，其次是实现利益最大化。在笔者看来，医患之间的利益关系相互交叉，即医院中有患者的利益，患者中也有医院的利益，大致包含两个方面。

2.2.1 医患之间双方利益互补。抛开医院的公利性，其实“医患关系的实质是‘利益共同体’。因为‘医’和‘患’不仅有着‘战胜病魔、早日康复’的共同目标，医患双方在抵御和治疗疾病的过程中都处于关键位置，患者康复的愿望要通过医方去实现，医方也在诊疗疾病的过程中加深对医学科学的理解和认识，提升诊疗技能[5]。”作为医疗服务的供求方，医院凭借医护人员的专业技能和专有的医疗设施，除了承担大多数的公共责任外，有权向患者获取一定的利益。这不仅可激励医院改进医疗服务的条件和水平，还可约束患者节约资源、避免浪费，实现资源价值的最大化。而患者作为医疗服务的需求方，出现病痛后寻求医院医治，也就有义务向医院支付一定费用，从而保障自己的权益。就医患之间的“供需”关系来看，双方的利益具有很强的互补性。

2.2.2 医患双方在对方利益体系中的地位与份额大。在医院的利益体系中，公益性部分需要通过公共财政来补偿，非公利性部分只有通过向患者提供医疗服务来获取，这是由医院工作对象的惟一性所决定。对大多数公立医院而言，由于承担了很多的公共职能，需要向患者获取的非公利性部分利益相对较少；对少数私立医院来说，有着更强的市场主体独立性，承担的公共职能相对要少，向患者获取的利益则要更多，甚至成为医院的全部利益。在患者的利益方面，则要因人、因家庭而异。根据《中国民生发展报告2012》的调查，人们在健康方面的开销主要是：看病吃药占27.6%、购买医保占23.4%、用于保健器械和保健品占19.5%、购买治病书籍占4.63%。调查还显示，60.78%的家庭每年为健康花费3000元以上，其中9000元以上的高达11.24%。在“健康花费在家庭总支出的比例”中，80.38%的人表示“超过5%”，其中58.28%人处于5%～10%，19.12%的人达到40%。与过去10年相比，这些数据都在成倍增长[6]。可见，患者的支出在医院利益体系中不但惟一，而且占据了很大的份额，且有不断增长的趋势。

3 互信互依：医患关系的本质回归

3.1 医患双方博弈关系的根源及特征

与其他博弈关系不一样，医患双方之所以会展开博弈，原因固然很多，但笔者以为最根本的原因是：一方面，医患之间对医疗知识、病情信息的不对称。医院掌握了大量的医学知识，几乎垄断了患者的病情信息，患者则掌握得很少或根本不了解，“医多患少”的特征表现非常明显：（1）医院里专业的医护人员多，患者当中少。只有专门和系统学习过一定医学知识的人员，才能在医院里从事医护工作。医护人员作为医院的骨干主体，必定占据医院的绝对多数，他们中的绝大部分都曾在正规的医学院校学习或进修过专业知识，同时具有一定的临床实践与护理经验，掌握了较多的医学与护理知识，属于社会中的专业人群。而患者中即使有医护人员或曾学习过医学知识的人，但毕竟是少数，更多的是那些对医学知识不甚了解或者根本就不懂的人，更谈不上掌握专业的医学知识；（2）医护人员掌握病情信息多，患者掌握少。对患者的病名、病因及患病程度等病情信息，尽管医护人员会在一定程度上告知患者，但受专业的医学知识和文化水平所限，大多数患者是听不懂、听不进，了解和掌握得极为有限，全凭医护人员说了算[7]。

另一方面，医患之间相互不信任。医院对患者的付费能力和欠费诚意不信任，患者对医护人员的职业道德和医疗水平不信任，呈 “互不信任”的现象：（1）医院不信任患者及时付清医疗费用。医院虽然具有公益性，需要承担部分公共职能，但有权向患者收取一定的医疗费用，这在全社会已形成共识。然而，一些患者有意或无意地拖欠医疗费用，加上地方政府的公共财政补贴不到位，久而久之，部分医院尤其是小规模医院则难以为继。为杜绝这一情况，很多医院纷纷推出“住院押金、不交押金不看病、钱不到就停药”等无奈举措，实质就是医院对患者的不信任；（2）患者不信任医院提供优质医疗服务。由于患者缺乏一定的医疗知识，对医护人员的诊疗与护理工作难以作出客观评价，仅凭自己的感觉来判断，而事实上患者往往对医院提供的治疗与服务有着过高的期待，这在患者的心里与现实之间就形成了一个较大的落差。在现实中，经常出现患者对医院按照实际提供的服务总感到不满意，总是不相信医院尽心尽力在治疗，就是不信任医院[8]。

假如这两方面的问题得不到有效缓解与解决，随着患者维权意识的不断增强，可以预见，医患之间的矛盾和纠纷不可避免，发生的几率将更加频繁。与此同时，双方的博弈也随之增加，博弈的强度和深度也将更广更深，博弈的手段也将更加多样化等，给医患关系的改善和重新构建增加很大难度。

3.2 重建互信——医患关系的回归路径

事实证明，医院不信任患者，患者不信任医院，都不可能使医患关系得到良好发展。不论是从国外医患关系已走入良性发展的成功实践来看，还是从我国医患关系的紧张缘由来看，医患之间必须相互信任，相互配合，用亲密相依的关系来代替对立博弈的关系[9]。因为医患之间是一对利益的紧密结合体，彼此信任则一荣俱荣，互不信任则一损俱损。那么，重建互信就成为改进医患关系，将医患关系回归到原本就互信的必要路径。

3.2.1 积极向社会普及医学常识，为重建医患互信筑牢根基。随着生活水平的逐渐提高，人们越来越重视健康、保健等方面的问题，但现实中大多数人对疾病、生理方面的医学知识缺乏必要的了解，甚至根本不了解。患者有了病痛完全寄希望于医院，对医院期望过高，医院的治疗一旦没有达到心理预期，就不信任医院，这是一种偏信[10]。为此，需要积极向社会推广和普及必要的医学文化知识，引导人们正确认识生老疾病，正确看待医学，客观了解病情，据实信任医院。医院作为医疗部门，掌握和了解的医学知识既多又全，除了要积极向患者和家属讲解、分析具体病情之外，还要通过各种机会向他们介绍与病情相关的医学常识，不光要争取他们的治疗配合，更要帮助他们客观认识疾病，科学看待医院的治疗。政府除了要严厉打击“江湖郎中”、“巫术”、“医骗”等社会丑恶现象，极力消除医学领域的封建迷信外，还要投入必要的财力物力，利用各种平台，大力向社会普及常见疾病、预防保健、古今医学等必要和关键知识，鼓励人们关注医学知识，掌握医学常识。新闻媒体要利用自身在社会中的独特优势，不但要积极向社会介绍和普及基本的医学文化知识，还要教育和引导人们客观分析医院的治疗，实事求是地评判医患纠纷，切实承担起社会责任。只有全社会了解和掌握了基本医学常识，患者才不会偏信医院，而是科学信任医院，医患间的互信就有了最根本的基础[11]。

3.2.2 打击违法行为，树立公平正义的互信观念。目前，几乎所有的医院都建立健全了相关的纪律制度，严格约束医护人员的行为，但仍有少数医护人员在工作中向患者或家属收受红包、吃拿卡要等，严重失信于患者。在患者方面，由于不能科学评价医护人员的医治结果及“逐利”思想的影响，打死打伤医护人员、围攻医院、要挟政府等“医闹”问题时有发生。发生在这两方面的违法违纪问题，虽是个案，但影响极坏，一些地方政府以“维稳”为借口，对这些问题特别是“医闹”引发的群体性问题不作为、乱作为，加剧了医患之间的不信任和对立倾向。因此，需要进一步采取有效措施，坚决杜绝医护人员的违法违规行为，同时要依法依纪处理好各类“医闹”问题，坚决制裁和打击各类借“医疗纠纷”之名，行“强取私利”之实的违法行为，倡导和树立公平正义的互信观念。

3.2.3 尊重医患双方的主体地位，培育互信主体的独立意识。医患双方之间要互信，必须是医患两大主体都具有真正的独立性。所以，作为医院上级主管单位的政府部门，需要切实转变理念，加强对医院尤其是公立医院的监管，绝不是要控制医院或是代替医院的管理，而是要充分尊重医院的主体地位，在医患博弈中不向医院施加任何压力或给予任何暗示，支持医院合理合法地与患者展开博弈，维护医院的自身利益。对患者的博弈、争取和诉求，要进行有效劝导，培育患者的独立主体意识，引导患者合理表达诉求，采用正确方式与医院展开博弈，维护自身利益。总之，既要强化对医院的监管，又要积极疏导患者，努力创造公平公正的环境，让医患双方独立自主地解决纠纷和矛盾，着力培育互信主体的独立意识。

[1]谢铮,邱泽奇,张拓红.患者因素如何影响医方对医患关系的看法[J].北京大学学报（医学版）,2009，41(2):141-143.

[2]郭永松,李秀央.医患纠纷的处理意愿调查与分析[J].中国医院管理,2010，30(5):10-12.

[3]周榕.从案例看医患纠纷的成因及对策[J].中国医院,2011，15(8):70-71.

[4]中共中央马克思恩格斯列宁斯大林作编译局.马克思恩格斯全集(第2卷)[M].北京:人民出版社,1979:173.

[5]陈竺.医患双方是利益共同体（聚焦）[N].人民日报,2009-12-10(18).

[6]北京大学中国社会科学调查中心.中国民生发展报告2012[M].北京:北京大学出版社,2012:76-78.

[7]张自力.现代医患关系中的信息博弈分析[J].中共杭州市委党校学报,2011(3):66-71.

[8]杨春旭，孙虹.论我国医患信用危机的基本特征 [J].学术论坛，2009(5):184-187.

[9]方燕君,郑晓,刘婉敏.医患和谐有赖诚信[J].中国卫生事业管理,2009，26(8):521-523.

[10]马丽源.医患双方对医患关系的认知分析和对策研究[J].现代预防医学,2011(10):1861-1863.

[11]马秋芳.医患沟通在构建和谐医患关系中的作用[J].临床合理用药,2011(6):94-95.