大型综合性医院超长住院患者管理策略

王 淼 高长青 贺 涛 霍霄鲲

平均住院日是评价医院管理水平和医疗质量的重要指标之一。平均住院日的缩短降低了患者的医疗费用,提高了医疗质量和服务, 使医院有限的资源为更多的患者服务, 提高了医院的经济效益和社会效益[1]。如何管理好超长住院患者，对于大型综合性医院降低平均住院日有着非常重要的意义。

1 超长住院患者现状

本文提取2011年12月1日至2012年11月30日某大型综合性医院的出院患者作为研究对象，此期间全院共出院患者138523人次，平均住院日9.78天。笔者将住院日的99%分位数（P99=42天）的出院病人定义为超长住院患者，共有1367名出院患者的住院日超过42天。这部分患者分为三类，第一类是病情需要，须较长时间住院方能治愈；第二类是患者临终或疾病的恢复期无需在大型综合性医院继续诊治, 但无相应转出医疗机构做后续治疗而导致患者不出院；第三类是正常医疗，但因发生医疗纠纷而拒绝出院。

笔者将第二类和第三类超长住院患者称为不合理超长住院患者。尤其是“正常医疗，但因发生医疗纠纷而拒绝出院”的第三类住院患者，不但是医院的安全隐患，也是正常医疗工作之外的额外负担，必须予以高度重视并加以有效解决。

2 不合理超长住院患者的不良影响

不合理超长住院患者对医院存在以下不良影响：（1）浪费大型综合性医院的床位资源，延长医院总体平均住院日，从某种程度上加剧了看病难的社会矛盾；（2）超长住院患者对住院日和住院费用都有影响，不但造成医疗资源利用效率降低，还造成医院医疗效率和经济效益的下降[2]；（3）少数住院患者因发生医疗纠纷，不但拒绝出院，而且在病房和医政管理部门蓄意滋事，扰乱正常医疗秩序，威胁医务人员安全，成为医院的重大安全隐患。

3 不合理超长住院患者形成的原因

3.1 政策层面

3.1.1 医疗体系不完善。目前我国缺乏完善的临终关怀和专业康复医院体系，使得临终患者或疾病的恢复期无需在大型综合性医院继续诊治的患者无相应的转出机构接纳，使这类患者积压在大型综合性医院“缓慢内部消化”。

3.1.2 没有维护医院秩序和处置不合理超长住院患者的法律法规和配套支持体系。公安、司法等部门处置此类事件的职责和权限不明确，当出现“医闹”行为时，医院沦为弱势群体，尤其是对于不合理超长住院患者，医院只能采取劝导方式，没有强制或半强制处置办法。

3.2 医院层面

3.2.1 知情同意告知制度落实不到位。医患之间没有充分沟通，导致出现严重并发症时，患者及其家属不能接受，认为医生诊疗过程存在过错，少数患者选择拒绝出院的方式索要大额赔偿。

3.2.2 对临床有创操作准入不严。科室内谁能做什么难度的手术，能做哪一类的手术，没有明确的准入和考核标准，导致少数医生晋升副高级职称后，科室内的所有手术都敢独立操作。

3.2.3 手术适应症掌握不严。部分患者病情疑难复杂，手术风险极高，在其他医院已经多次手术或国内其他同行拒绝手术，而本院医生掌握手术适应症不严，术前准备不充分，导致出现严重并发症，需要长期康复治疗。

3.2.4 少数医生临床基本功不扎实。临床中存在“学历高、学术研究成果显著，但临床基本功不深厚”的医生，导致基础医疗质量不稳定，需加强对这部分医生的管理。尤其是连续接受医学教育，没有在临床进行规范化培训的博士生，眼高手低，在临床实践中，一旦上级带教医生管理不严，容易出现基础医疗质量问题。

3.3 患者层面

部分患者因为文化程度较低，没有认识到医疗活动是具有一定风险性的行为，对治疗的期望值过高，出现严重并发症时，不能理解和接受；当疾病处于康复治疗期时，采取拒绝出院的办法向医院索要赔偿。少数经济收入较低的患者在发生医疗纠纷后，为了获取不正当经济利益，不仅拒不出院，而且采取扰乱医疗秩序、纠缠医务人员等行为。

4 处理原则

4.1 区分不同类别处理

医院每月应对超长住院患者进行监控，查找其住院时间延长的原因, 减少引起住院时间延长的相关因素[3]。对于病情较重的超长住院患者，组织知名专家联合会诊，分析患者目前病情，制订下一步的治疗方案，促进病情康复出院。对于生活困难不能出院的，部分减免住院费用，给予适当经济补助，并与患者住所地政府协调，给予扶助政策，解决出院困难。对于存在纠纷的患者，加紧调解和处理，争取早日解决争议出院。

4.2 形成院内外联动机制

首先成立超长住院患者管理工作组，明确职责范围和工作重点，定期召开分析会，督促不合理超长住院患者出院。“院内”医疗处、军务处、保卫处、临床部和科室等单位密切配合，分工协作。“院外”发挥军地联动、军警合作优势，联合地方公安机关、驻京办事处、信访部门等，统筹协调形成合力，全方位做患者出院工作。

4.3 建立纠错和问责机制

医院专门成立仲裁委员会、医疗缺陷委员会、临床病例讨论会专家指导组、危重疑难病例专家巡视组等机构，充分发挥老专家的指导把关作用，以死亡病历检查、危重疑难病例巡查、医疗质量分析会、医疗缺陷鉴定会、医疗纠纷仲裁会等多种形式，全面研究、分析、评判，形成良好的纠错和问责机制。各科室建立缺陷管理小组，明确科主任为第一负责人，负责全面落实相关标准和制度[4]。对于因手术适应症把握不严或操作失误，发生重大不良并发症，导致患者长期不能出院的科室和个人，扣除超额劳务补贴，给予通报批评，并暂停执业进行教育整顿。

4.4 建立动态长效机制

加强标准化建设，创新管理手段，以“人性化”服务为宗旨, 树立以病人为中心的意识[5]。结合国家、军队医院等级评审，促进医院内涵建设，稳步提高基础医疗质量，集中精力创新和发展医疗新技术，提高手术疗效[6]。定期邀请知名专家、律师来院授课，重点开设谈判技巧、危机处置、人际关系学、患者心理学等课程，切实提高各级各类人员处理医患关系的能力和水平，使医务人员提高医疗风险防范意识。

[1]梁玉娥.缩短平均住院日的做法与效果分析[J].中国病案,2008,9(4):25-26.

[2]冯华,曹建文.上海市某综合性医院心内科超长住院病人研究[J].中国医院管理,2010,30(5):37-39.

[3]肖大为,姚英强,关开慧,等.超长住院日对平均住院日的影响[J].中国医院统计,2006,13(3):264-265.

[4]杨新潮.加强医疗缺陷管理,确保医疗安全[J].中国卫生事业管理,2006(5):277-278.

[5]蔡维生,王薇,王洪婧,等.某市医疗欠费状况调查及对策研究报告[J].中国卫生事业管理,2009(9):600-602.

[6]彭相文,任慧,王永晨.影响平均住院日的主要因素分析与对策[J].中国医院管理,2010,30(5):40-42.