阎惠中
我国改革开放伊始,医改实际上也开始了。1979年,卫生部下发了加强医院经济管理试点的意见,破天荒地允许医院结余留用,发放奖金,走上了创收搞活之路。1989年,卫生部下发了扩大医疗服务的意见,允许医院自主经营、自收自支,加快了医疗市场化的脚步。1986年,我写了《医院在“夹缝”中探索改革之路》[1],1992年,出版了专著《医院改革新思维》[2]。当时公立医院渐渐活了起来,但进入了“夹缝”之中,政府与居民对医疗服务期望高,但保障条件不充分,希望马儿跑得好,不给马儿多喂草,让马儿找草吃,事业单位滑向了企业化经营。
1994年,医保“两江试点”启动,医改上了一个大台阶。1997年,中共中央、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》,2000年,国务院发布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,后来又发出了一系列配套文件,医改有了一个比较全面的方案,但由于条件尚不具备,以及非典袭来,不久停顿下来。当时医院发展已出现了过热现象,医疗中的强迫消费愈演愈烈。2000年,我写了《医院应该怎么活》的文章[3],希望医院铸造一条新的“投入产出链”,与民互利。2005年3月,温家宝总理在政府工作报告中要求解决“群众看病难、看病贵问题”,2005年9月,我写了《医院管理年要向看病贵聚焦》[4],3个月后,我写文章问道:《我们还有公立医院吗》[5]。
2006年,新医改启动。2009年,中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,一场真正的医改在13亿人口的中国开始了。经过3年,新医改的五项目标如期完成,以“中国速度”建立起了全民医保体系,初步探索出了一条具有中国特色的医改道路。2012年3月,国务院印发了“十二五”期间医改的实施方案,明确了今后4年的医改目标,对公立医院改革是医改的难点取得了共识。医改30多年,从搞活公立医院起步,现今公立医院成了改革的难点,中间需要思考和研究的东西很多很多。这期间,我写了《大医院过度扩张与医疗行业的社会使命》[6]、《医院的“三个过度”:医改必须破解的连环节》[7]、《论大型公立医院的生态危机》[8],文章标题点出了公立医院的主要问题。
随着医改的推进,医改专著陆续出现,像近年的《大国医改》(朱幼棣著)、《医改进行时》(廖新波著)、《中国公立医院改革》(罗力著)等,都产生了一定的影响。2012年9月,一部医改新著《中国医改——现实与出路》出版了[9],作者是中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授。之前,作者出版过《解读中国医改》、《中国新医改理念与政策》等专著。作者参与了20世纪90年代以来的地方医改试点与有关部委的实践工作,2007年提交了“第八套医改建议方案”,并参与北京市制定卫生事业发展改革“十二五”规划,指导北京市二龙路医院进行绩效管理改革,现今正在进行“公立医院改革试点跟踪研究”。作者是学者,又是国家医改智囊成员,正在研究公立医院改革,是我所关注的领域,所以,我侧重从公立医院改革角度,细读了这本书,让我获益很多,受到很多启示。最大启示是,医院必须扩展视野看医改,抛开利益得失,努力为医改做贡献;同时也热切期望医改智囊们深入剖析公立医院的现状与问题,争取早日打开这只黑箱,为医改决策提供更有力的依据。
王虎峰教授注意到医改“两头热,中间冷”的现象。“公立医院认为改革是政府的事,你们改你们的,我们还按原来那么做”。“公立医院的科室主任对现行的改革政策知之甚少,基层医务人员也不是很熟悉、很主动”。为什么会是这样?其中固然有利益原因,医务人员担心在医改中会失去一些既得利益,解决看病贵就是冲着医院来的,更增加了顾虑,甚至产生了一些抵触情绪。考虑自身利益,完全可以理解,但考虑太过,就是认识上的局限。我向医院推荐这本书,读了有助于打开心结。
作者的一个重要论点是,“医改是随着社会经济发展出现的一个常态”。医院需要从全社会,乃至全世界的广阔视野认识医改,深刻理解医改的必要性与长期性,调整对待医改的态度。医改是全球现象,所有国家都在医改,一百多年来不断地在改,今后还会改下去。不是因为医院出事了才进行医改,也不能认为医改与医院无关。作者分析了15个有代表性的国家,在1900年—2010年间,平均每个国家进行过17.7次医改,6年左右发动一次。作者提出了一个“医改周期规律”。随着社会经济的不断发展,人们越来越关注健康,而看病越来越贵,人们越来越关注医疗保障制度的完善。大部分发达国家在一战后和二战后进行了医改,发展中国家在20世纪70年代后进行了医改。从70年代到现在,医改的频率在加快。经济发展是客观条件,影响到政府的社会治理理念。许多国家政要从竞选到上任,大打医改牌,取悦国民,赢得选票。医保在政府推动下覆盖面不断扩大,保障水平不断提高,筹资水平相应升高,政府监管力度也不断加大。医疗保障水平成为社会进步与政府治理能力的一个标志。但提高筹资水平,总会招致部分人群的不满,医改之争,本质上是利益之争。公立医院在医疗保障中处于核心地位,英国的公立医院改革,提供了有益的经验。英国按事业单位办公立医院,但财力受限,床位不足,医生积极性不高,非急诊住院需要排队,1988年当时的平均等待时间为45.3周。为了提高工作效率,英国对公立医院大刀阔斧地进行了削减与整合,并引入了“内部市场机制”,谁做得多、做得好,就得到更多的拨款,人员不再是固定工资制。改革后,2011年要求平均等待时间不超过18周。看来,公立医院住院是需要等待的,即使发达国家也养不起过多的公立医院;公立医院在引进市场机制之后,效率是可以提高的。王虎峰教授认为,“英国公立医院改革的规模与力度,远远超过我国”。公立医院改革就是政府与市场的博弈,财政收入与财政支出的调整,追求的是公正与效率的平衡、居民与患者的满意和社会的幸福与稳定。为了全社会,有时会牺牲公立医院的一些利益,但政府知道,不能保障公立医院的合法利益,不让医务人员得到满意的收入,就不会有优质的医疗服务,居民也不会满意。所以,政府会努力办好公立医院,公立医院应该对政府有信心,真心接受医改,并积极参加医改。
王虎峰教授认为,公立医院应关注事业单位改革,这也是一个扩展视野的问题。“公立医院的一个重要属性是事业单位,是非营利组织。没有哪个国家没有公立医院,因为社会人群当中总有一部分人群需要照顾,向他们提供经济实惠的医疗服务,这些事情没有办法完全交给市场去做。如果把公立医院混同营利机构,公立医院也就把自己否定了”。作者强调,“企业把营利放在第一位,不做亏本的买卖,但公立医院不应该按照‘不做亏本买卖’的原则去设计,不能让医院、科室与医生完全围着钱转” 。作者还指出,“编制问题、拨款问题、工资问题,事业单位都存在,改革一定会触及这些问题,公立医院改革应该与事业单位改革同步推进”。
关于公立医院的经营管理,王虎峰教授认为应该采用公共管理,这也是一个需要扩展视野的问题。改革开放以来,医院局限于采用工商管理,用半生不熟的经济学理论指导医院经营,追求营利最大化。进入20世纪90年代,对工商管理的兴趣更是急剧升温,商学院与形形色色的管理咨询公司纷纷乘机投入医院管理培训,卫生报刊上MBA与EMBA的招生通知接连不断,讲授“营销实战”的广告散发出浓烈的商业气味,一些大医院以招聘到MBA人才而自豪。高调的工商管理加速了公立医院的市场化进程。王虎峰教授强调,“公立医院需要的是公共管理,不是工商管理。20世纪70年代,国际上在社会医学中分化出了‘卫生政策与管理’,是公共管理学科下的一个学科,是医学、社会学、经济学、管理学等学科不断分化与整合、创新与发展的结果。这个学科是为了改进和完善健康与医疗制度,提高医疗服务的公平性、效率与可及性,研究解决公共卫生、医疗服务、医疗保障等领域的政策和管理的知识体系”。国内医学院校设立的是“社会医学和卫生管理”,学科基础在医学类,与公共管理有很大距离。MBA是工商管理硕士,MPA才是公共管理硕士,国内的MPA教育滞后,只有10来年历史。公立医院应该从工商管理转向公共管理,从关注自身利益扩展到关注公共利益。公立医院改革既包括管理体制、机制的改革,也包括管理理论与方法的变革,医改为公立医院改进经营管理提供了机会。
这也是关乎扩展医改视野的问题。王虎峰教授于2008年《解读中国医改》一书中,最早提出了“四领域分析法”。“四个领域指公共卫生、医疗服务、药品生产流通和医疗保障。前三者依次为公共产品、准公共产品和私人产品;医疗保障中既有公共产品(社会医疗救助)与准公共产品(社会医疗保险),又有私人产品(商业健康保险)。医改要根据不同领域提供的服务与产品的属性,确定相应的政策与制度,使政府的作用与市场机制相匹配”。医改在四个领域展开,是对健康保障认识的深化,是对政府如何管理社会认识的深化。2009年,政府公布的深化医改的意见,提出医改的任务是“完善医药卫生四大体系,即建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系与药品供应保障体系”。这四大体系,加上八项措施,当时称之为医改大厦的“四梁八柱”,是医改的顶层设计。其中显然包含了“四领域分析法”的贡献,体现了医改智囊的作用。
公共卫生领域的改革,关系到落实预防为主方针与保证公共卫生服务均等化,公立医院应扩展视野关注这个领域的改革。王虎峰教授指出,“看病难与看病贵是冰山一角,真正的下面是慢性病带来的极大危险。讲了多少年的预防为主,现实中很多地方还是以治疗为主。公立医院应该关心患病率,关心慢性病防控,把慢性病提到和急性病同等重要的位置,向社会提供更多的公共卫生服务”。
建立医疗保障制度是医改的重要领域,公立医院应扩展视野关注这个领域的改革。王虎峰教授强调,“盘点新一轮医改成绩,医保应放在第一位,政府出了大钱资助城乡医保,显示了社会主义制度的优越性” 。关于医保的地位与作用,作者指出,“医保不是简单的报销,是卫生资源配置的总枢纽,影响到就医行为与医院和医生的行为,促进医疗服务领域的质量提升和规范化管理”。这些年,医保收入占医院总收入的比重越来越大,但医院尚未感觉到医保对收费及医疗质量的监控作用。待到医改全覆盖,国家财政投入的相当一部分通过医保支付进入医院,医院对医保依存度越来越大,医保对医院行为的调整与约束作用会随之加大。医保的约束作用可能令医院感到不快,但这是不可缺少又无法摆脱的第三方监控,对公立医院的健康运营是有力的保证。
把药品生产流通列为医改的一个重要领域,是我国医改的特色。王虎峰教授指出,“从大的方面分析,药品生产销售的毛利润,一半被医院拿走了,所以,成了医改的难题”。作者又说,“1996年以来,药品降价20多次了,每次降20%~30%,降到现在,价格早就应该是负的了,看病贵问题也应该基本解决了,但实际上,这里面的问题还没有从根本上解决”。在西方国家,药品销售收入占医院总收入的比重比较低,有的只占百分之十几,而我国约占50%,“以药补医”是造成看病贵的主要原因。医院需要调整收入结构,政府需要解决药品生产流通中的一系列问题,保障医院的合理用药。国家推行基本药物制度,试图为攻克“以药补医”打开突破口,公立医院应积极支持。至于医药要不要分开,能不能分开,怎样分开,是一个需要长时间探索的问题。
王虎峰教授在书中还讲到政府公共管理的改革,实际上这是医改中最重要的一个领域,没有政府对公立医院的财政支持,什么都是空谈。作者论述了政府在医改中的作用,“社会领域的改革都涉及政府自身职能的调整,政府也是改革的对象”。改革开放以来,“政府在社会领域的职责是在收缩的,政府希望借鉴企业改革的办法、市场运作的办法,很省钱、很省力地把社会领域的很多问题解决好,但实际是政府责任失守,教育高收费,医疗高收费,使得经济发展过程中,社会领域存在着真正的潜在风险”。“中央从十六大、十七大以来,相继提出构建小康社会、和谐社会,确立科学发展观,加大了公共支出,把民生放在了很高的地位,从政府责任缺位逐步到责任归位,应给予充分的肯定”。作者同时以负责任的学者的态度指出,“政府应按照规律办事,不要再有急功近利的附加目标,反对地方政府个别领导打着民生的旗号做政绩工程,打着民生的旗号制订歧视性的福利政策,应该在施政中保持价值中性”。作者所说的“价值中性”,指“政府应该没有其他的额外倾向与意图,严格地按规律行事,按法律办事”。
以上四个领域,加上公立医院改革,共是五个领域,我以为还有一个领域也应纳入医改的整体结构之中,就是“对居民与患者的医疗管理”,明确就医者的权利与义务。王虎峰教授把居民与患者视为医疗服务的消费者,建议“在消费者协会中,成立健康专业的维权组织,与医疗行业组织进行制衡”。这是不够的,医疗消费者不仅要维权,还要尽义务,要接受教育与管理。“管理型医疗”是一个大趋势,不仅管医生,也应该管患者。医疗消费者不完全等同于商店里的顾客,“顾客永远是对的”,但医院里的患者有时是不对的,有些患者常常是不对的。尤其应认识到,患者在公立医院部份消费的是财政的钱,非理性消费造成国家财力的浪费,给诊疗措施造成浪费。这些年医院的很多问题,与对患者欠缺管理有很大关系,患者的权利与义务没有统一起来。医院搞营利性经营,对患者有欺诈行为;患者为了减免医药费,对医院也有欺诈行为。极少数患者为了发泄不满,铤而走险成了伤医凶手。对医疗消费者应该进行管理,对医保患者尤其要加强管理。首先要进行就医教育,看病不能想去哪里就去哪里,要尊重社区医生的安排,建立转诊制度。要进行医药常识教育,这不是想听就听的一般性宣传,是一种告知,让患者依法履行尊重医生、如实报告病情、配合诊疗、维护医疗秩序,支付医疗费用、痊愈后及时出院的义务。知道医生不能包医百病,更不能药到病除。应该与医生合作,防止过度检查与过度用药。知道很多诊疗措施对人体具有不良影响,不是花钱就可以享用。患者应正确维权,充分运用知情同意权消除对诊疗措施的疑惑,履行知情同意程序,承担相应的责任。要充分运用投诉的权利,知道投诉渠道,当投诉不畅时,知道进一步投诉的方向。对医院不满意时,为了维护其他患者的权益,不能影响正常的医疗秩序,医闹行为是被禁止的,伤医行为是违法的。享受医保是公民的权利,但要遵守医保的有关规定,知晓基本药物制度,遵守报销制度,知道骗保是违法行为。应指定有关部门编印一批材料,如《就医须知》、《知情同意指南》、《医疗投诉指南》、《医保报销须知》、《文明患者条件》等,不是一般性宣传资料,是规制性文件,具有约束力。对居民的宣教,可由社区负责。在中学、大学、企业与国家机关,都应安排同样的宣教内容。要明确指定管理负责部门,在医院可以考虑放在客服部门,与投诉管理合在一起。
从以上六个领域全面推进医改,从“四梁”扩展到“六梁”,政府公共管理改革是最大的“梁”,与另五个领域构成医改大厦的顶层设计,比初期的设计有了发展,有利于卫生医疗的相关方明确各自的权利与义务,形成医改合力,保证全面实现医改目标,并争取制定我国的《公立医院法》与《卫生投入法》。
王虎峰教授领导的医改研究中心,对我国公立医院的现状与问题是有所了解的。本书前言指出,“医疗改革特别是公立医院改革依然存在瓶颈,公立医院的发展重点与难点在于监管和扶持”。在“认识公立医院改革”这一节中指出,“公立医院作为新医改5项重点工作之一,实施过程中难度较大、问题较多。突出表现为,一是法人治理结构障碍,二是管办分开作用有限,三是医院内部政策研究不足,许多改革尝试对医生和患者没有太多的感觉”。作者认为我国的公立医院多了,“这么多公立医院,全部足额养起来,既不可能,也不现实,一部分公立医院应该放开放活”。作者指出,“把卫生规划做成发展规划是片面的、有缺陷的”。去医院调研时,“听得最多的都是讲发展有多快,盖了多少楼,买了多少设备,增加了多少病房,日门诊量与住院人数有了多少新的突破,这些都是最大的成绩”。作为学者,“听了很不是滋味,越来越多的病人集中在大医院,引以自豪的是这些经济指标,一定潜伏着很多问题”。作者认识到医院科室的重要性,“涉及医患关系、医疗质量、医护人员服务都在这个层面。以经济效益为重点对科室考核,按照收入减支出,谁挣得钱多,就发给谁,把上面所有的利好政策抵消了”。作者于2010年提出了“分层协调治理模型”,建议把政府、医院与科室医生三个层面统筹考虑,分清职责,各自承担改革任务。作者还了解到医院运营中的许多问题,“同样的病在不同的医院费用差别很大”,“知名的医院自己定价,想定多高就多高,医院和医生有了名就随便收钱”,“过度用药是一个突出问题,人均抗生素使用水平、人均输液量水平高于国际平均水平”,“大型医疗设备远远超过发达国家水平”,“医生做了大量的预防性检查,化解医患矛盾,给了患者一个矛,给了医生一个盾”,还指出,“经济效益不突出的科室,如儿科、产科、精神病科与老年病科极缺,看病更难”。
王虎峰教授指出了存在问题,但比较零散,如能进一步梳理和提炼会更好;有些认识尚停留在感性层面,能进一步深刻分析会更好。这些年,我读医改智囊们的一些著作,总的看法是,对医保、公卫与药品生产流通的认识深刻一些,公立医院尚未成为深入研究的课题,理论严重滞后于医改实践。都说公立医院是医改的难点,难在哪里,为什么难,怎样攻坚克难,尚缺乏系统研究。公立医院的问题仍在黑箱之中,医改的最大难点是公立医院黑箱尚未打开。
关于公立医院的主要问题与成因,在我新近发表的《公立医院的智慧:营利与非营利的正确选择》一文中,有大意如下的论述[10]。改革开放以来,我国公立医院缺少财政支持,出于生存发展的需要,依靠自主经营、自主分配的政策引导,逐步走向营利性经营,在政府无力支持民生事业时,适应了不断增长的医疗需求,对社会作出了重大贡献,但与公益性渐行渐远。公立医院畸形的跨越式发展,得益于对事业单位的免税优惠,和推行“三个过度”(过度扩张、过度特需与过度医疗)的经营策略。医院建筑与医疗设备的过度扩张,提高了服务能力,引进了新技术,但加大了创收压力和过度负债;过度特需提升了服务条件,迎合了高收入人群的医疗需求,但冷落了低收入人群;过度医疗是主要创收手段,医疗原则屈服于创收需要,造成了看病贵;“三个过度”相互依存,形成了过度创收与过快发展的循环,市场机制从正反两个方面释放出它的能量,显示出发展的两面性。跨越式发展为医院现代化打下了基础,但居民与患者的沉重医疗负担成为社会问题,医务人员超负荷运转,医患沟通不畅,医患关系紧张,伤医事件频发,繁华背景下的医院日益凸显诚信缺失的生态危机。不能只欣赏结果,不追问原因。医院的进步应该肯定,院长与医生护士的辛劳应该肯定,存在的问题也不容忽视。问题是主流性的,还是非主流性的,各个医院有所不同。应该肯定,医院在党多年教育下,仍保留着良好的传统,每当灾难袭来,冲得上、救得下、治得好,就是证明。畸形发展中的许多问题,是以GDP论英雄的年代的产物,是事业单位无奈企业化经营的产物。跨越式发展与“三个过度”至今仍是两大关键问题。当前营利性经营成就的跨越式发展正在从大医院向县医院扩展,医院仍在引以自豪,仍受到政府鼓励;“三个过度”一直未得到扭转,需求拉动的规模扩张未纳入规划,追求营利的无序扩张未见停止;过度特需继续美化着医院;过度医疗仍是诊疗的潜规则。公立医院改革该是出重拳的时候了,在政府财政支持下,转变经营思想,转变发展方式,走向科学发展,向公益性回归。以上论述是一个概括,来源于我对医院运营的观察与思考。我有医生与科主任的工作经历,加上20多年去几百家医院讲学与咨询,因为不是官员,也不是评审人员,绕到孔雀开屏背后,了解到很多不宜外露的情况。开屏是美丽的,从后面看是不雅的,但都是真实的。我知道,对公立医院的现状与问题,想要深刻地认识与准确地表达,有很大难度,想要公立医院接受也很不容易。所以,我的论述需要进一步讨论,希望能凝聚理性的共识。
不过,我的研究存在一个重大缺陷,虽然从理论线索上掀开了黑箱的盖子,但视线朦朦胧胧,缺少数据支持,箱子里的东西看不清楚。2000年,我写过《医院改革进入量化探索时期》的文章,希望能对医院改革进行量化研究[11]。王虎峰教授在帮助北京市编制“十二五”规划时,也提倡“进行回顾性研究,运用理论模型和定量分析,用数据说话,看看过去有哪些得失,总结经验,吸取教训,克服过去存在的问题”。他指出,“公立医院信息不公开是很大的问题,公立医院的门诊量、住院量、收入和效益都是可以公开的,行业上应该有统计数据,但数据库没有建立起来,公布的内容与范围远远不够”。应该“在科学合理核算的基础上,把公立医院现在和未来的收入与支出的趋势搞清楚,使公立医院又好又快地发展”。王虎峰教授领导的医改研究中心以及国内其他医改研究中心,都具有量化研究能力,完全可以通过协作取得成果。目前,出于行业保护,有一种“承认现状”、“医院收入不能减少”的提法,这是错误的。不经过科学测算与第三方审计评估,可能把过度医疗造成的不合理收入与过度扩张造成的不合理支出,统统作为“现状”承认下来。这是对医院的关心和爱护吗?量化研究应该用数据回答,跨越式发展是怎样发展起来的,“三个过度”起了什么作用,不合理收费大体上达到了什么程度,财政拨款应保障到什么水平,医院正常经营收入应达到什么水平。这不是纯学术研究,应加强领导,精心组织。研究结果应该公开,不适于公开的供内部使用。医院应展开思想教育,进行必要的整顿。政府财政部门利用研究成果制定拨款方案,并研究有效的监管办法。打开医院黑箱,会遇到层层阻力。党的十八大报告要求,必须增强忧患意识,始终保持清醒头脑,增强自我净化、自我完善、自我革新、自我提高能力。作为贯彻十八大精神的实际行动,卫生主管部门与公立医院的管理者们应积极支持并参加这项研究。
[1]阎惠中.医院在“夹缝”中探索改革之路[J].中国医院管理,1986,6(5):17-20.
[2]阎惠中.医院改革新思维[M].北京:中国医药科技出版社,1992.
[3]阎惠中.医院应该怎么活[J].中国医院管理,2000,20(1):8-10.
[4]阎惠中.医院管理年要向看病贵聚焦[J].中国医院管理,2005,25(9):5-7.
[5]阎惠中.我们还有公立医院吗[J].中国医院管理,2005,25(11):14-16.
[6]阎惠中.大医院过度扩张与医疗行业的社会使命[J].医学与哲学,2007,28(7):15-17.
[7]阎惠中. 医院的“三个过度”:医改必须破解的连环结[J].中国医院,2010,14(7):19-22 .
[8]阎惠中.论大型公立医院的生态危机[J].中国医院,2010,14(9):19-22.
[9]王虎峰.中国新医改:现实与出路[M].北京:人民出版社,2012.
[10]阎惠中.公立医院的智慧:营利与非营利的正确选择 [J].中国医院,2013,16(1):19-23.
[11]阎惠中. 医院改革进入量化探索时期[J].中国医院管理,2000,20(10):5-7.