老年慢性心力衰竭的治疗进展

刘 蕊 卜丽梅 (吉林大学第一医院干部病房，吉林 长春 130021)

心衰的治疗目标不仅仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓其发展，从而降低心衰的病死率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩张血管转变为以神经内分泌抑制剂和利尿剂为主，辅以洋地黄制剂等综合治疗。老年人各器官功能逐渐衰退，且由于生活环境和体质的差别，对药物用量个体差异大，耐受性低。因此，使用药物时，应从小剂量开始，逐渐加量，必须合用的药物最好不超过3～4种〔1〕。

1 利尿剂的应用

利尿剂在心衰治疗中起着首要的基础和关键作用，在利尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，利尿剂是老年心衰尤其是高容量负荷状态患者治疗的一线用药。老年人应用利尿剂应严密观察电解质，老年心力衰竭(HF)对容量丧失特别敏感，因此应使用最小的有效剂量利尿剂，剂量过大可引起脱水或肾前性氮质血症。此外，体液潴留的临床表现消失时，应逐渐减少利尿剂剂量或停用利尿剂〔2〕。

2 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

ACEI抑制肾素-血管紧张素系统及抑制缓激肽的降解，改善心衰患者症状、提高生活质量、增加运动耐量、提高生存率，被用于收缩性心衰的治疗。ACEI不用于双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全及高钾血症患者〔3〕。

3 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

ARB类药物作用与ACEI类药物类似，以阻断RASS系统发挥作用，ARB类药物可用于不能耐受ACEI副作用如血管神经性水肿、剧烈干咳及皮疹的心衰患者。但目前尚缺乏更多的循证医学证据来表明心力衰竭治疗中ARB优于ACEI〔4〕。阿利吉仑是第二代肾素-血管紧张素受体抑制剂，阿利吉仑直接作用的部位是肾素，降低肾素活性，减少AngⅡ和醛甾酮的生成，不影响缓激肽和前列腺素的代谢，阿利吉仑是强效的、高度选择性的、口服有效的、长效的新一代抗高血压药物，但尚需循证医学证据评价阿利吉仑对心衰患者的作用，目前还没有治疗心衰的适应证〔5〕。

4 β受体阻滞剂

可以有效降低心肌耗氧量，降低周围循环阻力，减轻心脏后负荷，改善心肌收缩功能;减慢心率，改善心室舒张功能;还可增加冠脉血流量，使心肌供血量得以改善;减轻心肌增生、肥厚;直接或间接抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，同时减少血管紧张素Ⅱ对心肌的损害;可使心肌细胞膜β受体数量及密度上调，恢复心肌交感神经刺激反应。老年CHF患者在常规治疗的基础上加用β受体阻滞剂治疗有较好的临床疗效。目前认为，除非有绝对禁忌证或患者不耐受，老年HF没有拒绝使用β受体阻滞剂的理由。临床试验已证实ACEI和β受体阻滞剂联合应用有协同作用，可进一步降低心衰患者的病死率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用〔6〕。

5 醛固酮拮抗剂

研究发现醛固酮阻滞剂对老年舒张性心衰患者有潜在治疗效果，能改善心脏的舒张功能，减少左室质量指数，增强血管弹性。心衰患者长期应用ACEI治疗时血浆醛固酮水平不能保持稳定、持续的降低，即发生所谓“醛固酮逃逸现象”。而醛固酮受体阻滞剂的应用可以预防该现象，取得更大疗效〔3〕。EPHESUS研究发现依普利酮(Eplerenone)可以降低心肌梗死后左室功能不全和心衰患者的死亡率。2003年10月美国FDA批准选择性醛固酮阻滞剂Eplerenone用于治疗急性心肌梗死后心力衰竭〔7，5〕。

6 洋地黄类

洋地黄类通过兴奋迷走神经、增加房室结隐匿型传导、减慢心室率及恢复心脏压力感觉器对中枢交感冲动的抑制作用，从而降低SNS和RAS的活性，改善心室功能和临床症状〔3〕。经利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂治疗后仍有持续存在的心衰症状的收缩性心衰患者可应用地高辛治疗。洋地黄禁用于心动过缓、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、低钾血症和高钙血症。研究证实了地高辛是正性肌力药物中唯一的、长期治疗不增加病死率的药物。地高辛不良反应主要见于大剂量时，老年人易发生洋地黄中毒，在心肌缺血、急性病变和重度心衰者容易发生，尤其在低血钾、低血镁、碱中毒的情况下以及常用影响洋地黄代谢的抗心律失常药物时，所以上述情况时应适当减小剂量并特别警惕中毒症状的出现〔8〕。

7 其他正性肌力药物治疗

其他正性肌力药物如磷酸二酯酶抑制剂使收缩性HF患者病死率明显上升。连续静脉滴注正性肌力药物对延长老年终末期HF患者的存活时间是很有用的。对于非洋地黄正性肌力药物通常短期应用于慢性心力衰竭病情急剧恶化，对利尿剂、地高辛和ACEI联合治疗无效者。然而，对于治疗老年终末期心衰的缓解症状及临终治疗可持续静脉内给药治疗〔3〕。

8 血管扩张剂

硝普钠是强有力的血管扩张剂，能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，减少回心血量、减轻心肌负荷、降低心肌耗氧量，使衰竭的左心室排血量增加;可使增高的心室充盈压和肺毛细血管压迅速降低，明显降低肺动脉压力，改善肺淤血，缓解呼吸困难。对于难治性心力衰竭血压不高者，加用多巴胺治疗能减少硝普钠引起的血压下降，达到互补增效作用，减少不良反应发生〔5〕。

9 硝酸异山梨醇酯及肼苯哒嗪

硝酸酯类扩血管药物可降低心脏前后负荷，降低左室舒张压，减少心肌氧耗，缓解症状，为急/慢性心衰的主要辅助治疗手段。硝酸异山梨醇酯加肼苯哒嗪亦用于治疗经利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI治疗后仍有持续性心衰症状的老年收缩性心衰患者〔3〕。

10 钙离子拮抗剂

钙离子拮抗剂对心肌的负性肌力、负性传导作用可使收缩性心衰恶化。虽然有研究显示血管选择性钙离子拮抗剂如氨氯地平和非洛地平对收缩性心衰存活率无明显影响〔5〕，但其肺水肿及末梢水肿发生率均明显高于安慰剂组。因此，钙离子拮抗剂不常规用于收缩性心衰患者，但可被用于在利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI及硝酸异山梨醇酯治疗后仍有心衰症状的舒张性心衰患者〔3〕。

11 重组人脑利钠肽rhBNP

重组人脑利钠肽具有降低肺毛细血管嵌楔压、全身血管阻力和肺动脉压，增加心脏指数、搏出量指数和排钠利尿作用，它还可降低交感神经兴奋性，全面拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统，从而拮抗神经内分泌系统过分激活所产生的心脏毒性作用〔9，10〕。同时，rhBNP无正性肌力作用，不增加心肌耗氧量，无致心律失常作用;能抑制血管内皮细胞表达组织因子及纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂1的表达，阻止充血状态下血栓的形成;并可阻止心肌细胞增生和间质纤维化，延缓心室重塑。rh-BNP缓解AHF患者呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，受试者能较好耐受。治疗高龄老年心衰，除常规药物治疗外，接受rhBNP 治疗也是一种有效的办法〔8，11，12〕。

12 伊伐布雷定

伊伐布雷定是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，可显著减少心率-收缩压乘积使心肌耗氧量减少，伊伐布雷定与最常用的β受体阻断剂不同，其不会引起呼吸道收缩或痉挛、心动过缓等不良反应或反跳现象。2012欧洲ESC心衰指南明确指出伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量〔7〕。

13 钙增敏剂左西孟旦

左西孟旦直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。左西孟旦可通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使血管扩张，本品主要使外周静脉扩张，使心脏前负荷降低，对治疗心力衰竭有利。左西孟旦可用于低心排，左室充盈压升高，对其他治疗反应差的心衰患者〔5〕。

14 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦

托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗药，可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出，增强肾脏处理水的能力。托伐普坦口服治疗心衰患者有显著的短期疗效，虽然不能改善长期预后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可显著呼吸困难、水肿和降低体重。并能恢复心衰低钠血症患者的血钠水平，改善其预后。托伐普坦有良好的安全性，除口渴不良反应外，不影响血压、心率和血清电解质以及不损害肾功能。特别对心衰合并低钠血症的患者往往缺乏有效治疗措施的情况下，托伐普坦显示了重要的治疗作用〔5〕。

15 非药物治疗进展

(1)心脏移植术成为终末期心脏患者的重要治疗手段。但由于心脏供体来源有限，心脏保存时缺血，移植后出现再灌注损伤，移植手术难度大，费用昂贵及移植后排斥等因素，使该技术难以大规模应用〔3〕。(2)心室辅助装置(LVAD)正日益被视为一个替代方案。应用心室辅助装置可能最终成为一个替代心脏移植最终方法〔13〕。(3)心脏再同步治疗(CRT)它是借助于ICD技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性。CRT作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率〔7〕。(4)研究表明干细胞移植可以取代坏死心肌细胞、增加有功能的心肌细胞数量，从而为心力衰竭的治疗开辟了一条崭新的途径。关于其机制还没有明确结论，目前认为可能为促进血管新生、冬眠心肌存活、移植细胞的旁分泌效应或者对损伤组织的调节作用〔3〕。(5)基因治疗是应用基因工程和细胞生物学技术，通过正常或野生型基因置换致病基因以纠正基因结构和功能异常的一种治疗和预防疾病的方法。目前仅有的获准可进行晚期心衰I期临床试验的是针对基质金属蛋白酶基因(SERCA2a)的基因治疗，前景尚不明朗〔5〕。

总之，心力衰竭是一个复杂的临床综合征，其神经内分泌、炎性因子、细胞因子、凋亡等机制正不断发展和完善，如能与临床紧密结合，发展出新型准确的诊断及疗效评估方法指导临床治疗，心衰的治疗将有广阔的发展前景。

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