下肢动脉硬化闭塞症206例外科手术治疗经验

赵金武 王晓玲 刘红宇 于 鸿 张 玲 王淑平 (吉林油田总医院，吉林 松原 138000)

动脉硬化闭塞症(ASD)是导致下肢缺血及致残的主要原因。近年来国内对于下肢ASD的外科治疗取得了长足的进步，但尚有待进一步完善。我院自2004年7月至2009年1月外科治疗下肢ASD 206例，探讨治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组206例，男152例，女54例，年龄47～80岁，平均63.5岁。术前均行ABI、下肢动脉彩色多普勒、磁共振血管造影(MRA)或CT血管成像(CTA)等检查。按Fontaine分期:Ⅱ期51例，Ⅲ期125例，Ⅳ期30例 。

1.2 手术方法 分别行腹主(髂)-股动脉人工血管旁路转流术;股-腘动脉人工血管和(或)自体大隐静脉旁路转流，结合PTA、支架置入或动脉内膜剥脱进行流出道、流入道的重建术;股-股动脉人工血管旁路转流术;单纯的PTA、支架置入、手术取栓或动脉内膜剥脱术等;股深动脉成形术。

2 结果

本组206例接受一种或多种术式联合的外科治疗252例(次)。围术期死亡率3.9%(8/206)，术后短期内(＜1个月)移植物内血栓形成7例，其中人工血管4例，大隐静脉3例。其余病例间歇性跛行、静息痛等症状术后消失或明显改善，足趾破溃者溃疡愈合，5例足趾坏疽者行足趾切除后切口均愈合。术后ABI平均为0.66±0.11，与术前(0.20±0.8)相比有显著性差异(P＜0.01)。

本组随访172例，随访率83.5%。随访时间3～47个月，平均23.2个月，截肢率5.8%。腹主(髂)-股动脉旁路转流术后3年内的通畅率高于股-股动脉人工血管旁路转流术(P＜0.01)。股-腘动脉旁路转流中应用自体大隐静脉转流病例术后3年内的通畅率高于应用人工血管转流病例(P＜0.01)。原位大隐静脉旁路转流手术并发症较倒置大隐静脉旁路转流低(P＞0.05)，但二者术后通畅率相仿。

3 讨论

近肾动脉腹主动脉闭塞症(JAO)病变严重，是主动脉硬化闭塞或在此基础上血栓向上发展的结果。JAO与肾脏关系密切。除对肾脏功能评估外，应从造影片上确定主动脉病变的高度，近肾距离及肾和其他腹腔动脉有无AS病变及病变程度，为术式选择提供依据。重建术常是JAO治疗的唯一选择，有相当的难度、风险和难以预测性，死亡率高达3.2～16%。所以在术前应做好解决困难和风险的心理准备。力争获得良好的手术效果。术中阻断主动脉的平面由其闭塞高度来决定。对单纯JAO在肾下阻断或肾上临时阻断，多能顺利完成手术。如果需要处理肾动脉和其他动脉病变，可作肾上或膈下主动脉阻断。采用肾上或膈下阻断者很少，应在术前认定。30 min内完成近端的端侧吻合，是肾正常安全耐受时间。最近有在冰盐水保护下延长到45 min，对肾功能无影响的报道。

本组3例均采用在肾下阻断腹主动脉，术后无肾衰竭等严重并发症出现。其中1例腹主动脉病变达到左肾动脉水平，但考虑双侧肾动脉无明显狭窄，无需重建，遂于肾下阻断腹主动脉，利用取栓导管等器械逆行取出腹主动脉上端的陈旧血栓，然后行腹主-双股动脉旁路转流。术后随访，动脉多普勒超声检查人工血管及远端动脉管腔通畅。

腹主、髂动脉和股浅动脉节段性闭塞的外科治疗已比较成熟，远期通畅率较高。腹主(髂)-股动脉旁路转流术和股-腘动脉旁路转流术已成为治疗此类动脉闭塞的标准术式。前者的远期通畅率远高于后者。但存在的问题是手术创伤大，围术期并发症的发生率及死亡率较高，且一旦移植血管闭塞后会产生的后果严重。本组病例中单纯行腹主(髂)-股动脉旁路转流50例，随访至今(平均随访23.4个月)通畅率为92%，与文献报道相符。本组病例中该术式的围术期死亡率(6.0%)高于全组的死亡率(3.9%)。如何减少手术创伤及加强围术期的护理是今后工作中需要加强之处。

文献报道，股-腘动脉旁路转流术(膝上)术后5年通畅率为应用自体大隐静脉的74% ～76%，应用人工血管的39% ～52%〔1〕。本组病例中应用自体大隐静脉转流术后2年和3年的通畅率分别为95.3%和87.8%，高于人工血管转流的93.1%和82.1%。而应用自体大隐静脉的原位转流和倒置转流相比，围术期并发症发生率较低，但两者术后的通畅率相仿，无统计学差异。结果表明，对于腹股沟韧带以下的旁路转流，以自体大隐静脉作为移植物明显优于人工血管。

多节段、多平面动脉闭塞的外科治疗是难点。文献报道，多平面闭塞的手术率为20%～50%，手术的成功率不足70%，术后1年和8年的通畅率为76%和31%。近年来杂交手术在治疗下肢ASO疾病中得到较广泛的应用。对于髂动脉全程闭塞、髂动脉合并股腘动脉病变、股动脉合并膝下动脉病变等多节段、多平面动脉闭塞疾病的治疗起到一定的作用，与单纯的动脉旁路转流手术相比，明显减少和降低了麻醉和手术创伤，增加了手术的成功率，尤其适合于高龄、全身状况较差、下肢多平面动脉病变的病人。本组中32例髂动脉闭塞、髂动脉合并股腘动脉病变病人接受了杂交手术治疗。随访至今2～25个月(平均12.5个月)1例髂动脉支架内血栓形成。其中有6例高龄(71～80岁，平均74.8岁)且合并冠心病的病人，其单侧髂动脉硬化导致大范围闭塞，对侧髂动脉中、重度狭窄，采取了狭窄部髂动脉PTA及支架植入和同期行股-股动脉人工血管转流，围术期无死亡病例，1例股-股动脉转流病人术后13个月人工血管内血栓形成。该组病例围术期无死亡病例、手术成功率高，但远期疗效还有待于进一步随访观察。

上述治疗经验表明，对多平面、多节段下肢动脉闭塞进行进一步的分类有助于明确术式的选择;对于介入治疗或动脉内膜剥脱进行流入道、流出道的重建有助于减少旁路转流次数及手术创伤，提高通畅率;对于多平面系列旁路转流的病例，在允许的情况下应以解剖途径转流和应用自体大隐静脉作为移植物为主;对于肢体严重缺血的下肢多平面、多节段动脉闭塞，看似“姑息”性的手术(如腹主-股深动脉旁路转流、单纯股深动脉成形术等)及大范围的旁路转流虽然有较高的闭塞率，但如果适应证选择合适，可以有效改善肢体的血运和降低截肢平面。

综上所述，下肢ASD的复杂性决定了外科治疗术式的多样性，术前明确分类，采取适当的手术方法并将各种外科治疗方法根据病情有效的结合才能取得较好的临床疗效。

1 涌 泉，张 建，齐立行，等.动脉自膨式支架置入治疗下肢缺血〔J〕.中国微创外科杂志，2006;21(11):824-6.