临床药师参与诊治1例麻疹孪生球菌致肺部感染病例分析

秦广东，安琪，刘红（1.河南民权县人民医院临床药学科，河南 民权 476800；.郑州大学第一附属医院药学部，郑州 450000；.郑州大学第一附属医院呼吸与危重症科，郑州 450000）

麻疹孪生球菌（Gemella morbillorum）属于孪生球菌属，为革兰阳性双球菌，属兼性厌氧，为人类口腔、肠道和呼吸道的正常菌群。它属于条件致病菌，很少引起人体感染。近年来麻疹孪生球菌引起的感染性疾病在国内外均有报道，包括有麻疹孪生球菌引起的心内膜炎、败血症、化脓性心包炎、咽后壁脓肿、脑膜炎、脊髓炎、脓胸、败血症、伤口感染等病例，但麻疹孪生球菌引起肺部感染较为少见。现对我院临床药师参与诊治1例麻疹孪生球菌致肺部感染诊治病例报道如下。

1 病例资料

1.1 现病史

患者，男性，40岁，体质量65 kg。5月前无明显诱因出现发热，无咳嗽、咳痰、胸闷、乏力、盗汗等症状。于当地医院就诊，查血常规示:白细胞数（WBC）19.5×109L－1，中性粒细胞百分比（N%）69.2%；C反应蛋白（CRP）47.93 mg/L，红细胞沉降率（ESR）22 mm/h；巨细胞IgG抗体、乙肝、丙肝、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体均为阴性，胸部CT、腹部B超未见异常。给予抗感染及对症药物治疗（用药不详），效果差，体温波动于37.2～39.7℃。于2012年5月17日以“间断发热5月余”为主诉入郑州大学第一附属医院治疗。

1.2 既往史

无高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤输血史，无食物药物过敏史，个人及家族史无异常。

1.3 体格检查

体温（T）37.8℃，心率（P）86次/min，呼吸（R）21次/min，血压（BP）107/61mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa）。呼吸频率正常，双肺呼吸音清晰，叩诊清音，未闻及干湿音，无胸膜摩擦音。余无特殊。

1.4 辅助检查

血常规:白细胞（WBC）10.5×109L－1，红细胞（RBC）3.15×1012L－1，血红蛋白（Hb）110 g/L，N%67.6%；CRP 103.38 mg/L，ESR 30 mm/h；病毒抗体、风湿因子、大小便常规、生化、传染病4项检测、酶联免疫斑点试验（T-SPOT）未见异常；胸部CT示右肺中叶及左肺可见少量片状及条索状密度增高影，双肺胸膜轻度炎症及左上肺孤立小肺大泡。

1.5 入院诊断

肺部感染。

1.6 治疗经过

患者病史及临床体征示肺部感染指征明确，入院后经验性给予左氧氟沙星0.3 g/次，2次/d，静脉滴注，并积极行血培养等检查。患者经抗感染及对症治疗3 d，症状无好转，反复发热，并伴咳嗽、咳黄色黏痰，查血常规:WBC 10.1×109L－1，RBC 3.56×1012L－1，Hb 109g/L，N%77.6%；CRP 42.73mg/L，ESR 41 mm/h。血培养检出麻疹孪生球菌，药敏结果提示对青霉素G、氯霉素、红霉素、万古霉素、克林霉素、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟敏感。临床医师要求临床药师会诊，参与诊疗过程。

2 治疗方案分析及诊疗过程

2.1 治疗方案分析

依据该患者病史及临床体征，肺部感染指征明确，具有应用抗感染药物的指征。患者入院后积极给予抗感染药物治疗，效果差，体温及症状呈进行性加重，提示患者初始抗感染治疗失败，但病史等临床资料支持社区获得性肺炎（CAP）诊断。《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）[1]强调CAP患者应对其病情严重程度进行评估，并针对不同人群CAP常见病原体给予初始经验性抗感染治疗。《指南》指出对于一般无基础疾病患者的CAP病原菌以革兰阳性球菌和非典型病原体为主，且我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药比例高，故治疗可选择第1代或第2代头孢菌素联合大环内酯类药，或使用呼吸喹诺酮类药物。同时，各国诊治指南都强调了非典型病原体在CAP中的重要地位，所有指南均推荐临床在不能排除肺炎支原体、肺炎衣原体或嗜肺军团菌感染时，经验性选择抗菌药物应覆盖这些非典型病原体。门诊和普通住院患者主要覆盖肺炎支原体和肺炎衣原体，而入住重症监护病房（ICU）的重症患者应覆盖嗜肺军团菌，推荐的治疗方案为β-内酰胺类+大环内酯类，或单用喹诺酮类抗菌药物[2]。患者入院后根据《指南》经验性给予左氧氟沙星抗感染。左氧氟沙星为第3代呼吸喹诺酮类抗菌药物，其作用机制主要是通过抑制细菌脱氧核糖核酸解旋（DNAgyrase，又称异构酶Ⅱ），破坏细菌DNA代谢，影响细菌DNA的复制、转录、重组等各阶段，使细菌细胞不再能分裂并迅速死亡，对细菌呈选择性毒性。本品抗菌谱广、抗菌作用强，可覆盖呼吸道常见致病菌（包括非典型病原体），因此各国指南均推荐应用于呼吸道感染的临床治疗。本患者经左氧氟沙星抗感染及对症治疗3 d，症状无好转，提示感染未得到有效控制。血培养为麻疹孪生球菌，结合患者病史，应考虑为麻疹孪生球菌引起的肺部感染。临床药师认为麻疹孪生球菌为革兰阳性兼厌氧双球菌，抗菌药物治疗方案应完全覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌；而左氧氟沙星对革兰阳性球菌作用弱，但兼顾有抗厌氧菌作用，应加强对革兰阳性球菌抗感染治疗。患者无青霉素过敏史，建议根据药敏试验选用青霉素G。青霉素G是β-内酰胺类抗菌药物，能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用，对人类的毒性较小，除能引起严重的过敏反应外，在一般用量下，其毒性不甚明显，是化疗指数最大的抗菌药物；且抗菌谱较窄，主要对革兰阳性菌有效。医师采纳治疗方案，治疗方案调整为左氧氟沙星+青霉素G钠。临床药师认为左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，主要药动学/药效学（PK/PD）参数是峰浓度（cmax）/90%抑菌范围（MIC90），当其值为10时，可迅速杀死致病菌且较少产生耐药突变，建议剂量设定为1次给药，使cmax达到10倍MIC90即可[3]。同时，临床药师建议，因左氧氟沙星在大剂量应用或尿pH值在7以上时会发生结晶尿，为避免结晶尿的发生，患者宜多饮水；左氧氟沙星等喹诺酮类药物可引起光敏反应，告知患者在用药过程中应避免过度暴露于紫外线或阳光；在用药期间应注意监测肝肾功能及不良反应。

2.2 诊疗过程

患者入院后第4、5天体温下降，咳嗽、咳痰好转，痰为稀薄、白色痰。第6天体温降至正常，无咳嗽、咳痰等症状，查血常规:WBC 9.3×109L－1，RBC 3.51×1012L－1，Hb 109g/L，N%82.3%，淋巴细胞百分比（L%）13.4%，CRP 36.02mg/L，ESR 45 mm/h。第10天患者一般情况良好，无其他不适，患者要求出院，准予出院。

3 讨论

麻疹孪生球菌与溶血孪生球菌、佰氏孪生球菌、血孪生球菌、大额孪生球菌均属于孪生球菌属。麻疹孪生球菌为厌氧至耐氧、无动力、无芽孢的革兰阳性球菌。单个、成对或形成短链排列，其形态大小不等[（0.3～0.8）μm×（0.5～1.4）μm]。在血琼脂平板上经2 d培养可形成0.5 mm大小的菌落，某些菌株呈α-溶血，有的不溶血。首次分离在需氧或CO2环境不生长，最适温度为35～37℃，发酵碳水化合物在液体培养基中要加入吐温80，可发酵葡萄糖产酸，分解麦芽糖、甘露醇、甘露糖、山梨醇和蔗糖。可产生少量酸，不分解纤维二糖、果糖、半乳糖、乳糖、水杨素和棉子糖，触酶阴性，不水解马尿酸盐和七叶苷，不水解精氨酸，不还原硝酸盐[4]。麻疹孪生球菌为人体口腔、肠道和呼吸道的专性寄生菌，引起的感染很罕见。但当机体抵抗力下降，尤其在接受侵袭性操作后，该菌的内源性感染几率显著增加，属于条件致病菌。近年来麻疹孪生球菌引起的感染性疾病在国内外均有报道，包括有麻疹孪生球菌引起的心内膜炎、败血症、化脓性心包炎、咽后壁脓肿、脑膜炎、脊髓炎、脓胸、败血症、伤口感染等病例[5-11]。这些病例呈现高热，血培养发现为麻疹孪生球菌感染，血分析白细胞计数和中性粒比率明显高于正常。药敏试验提示麻疹孪生球菌对β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、糖肽类及喹诺酮类药物等大多抗菌药物敏感。绝大多数患者根据药敏试验正确选用抗菌药物治疗后治愈。

总之，麻疹孪生球菌为引起感染的条件致病菌，应引起临床医师的重视。一旦发现此类感染，首先确定病原菌，并通过其对抗菌药物敏感和耐药谱型，选择适当抗菌药物进行治疗。麻疹孪生球菌为革兰阳性兼厌氧双球菌，抗菌药物治疗方案应完全覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌。根据药敏试验选用抗菌药物治疗均可以取得良好效果。

通过这例病例，临床药师有针对性地进行了全程药学服务[12]，认真分析患者的病情，正确解读细菌药敏报告，了解感染病原菌的特点，从抗菌药物的选择、PK/PD特征、药品不良反应和注意事项等方面为临床医师提供药物治疗方案建议；协助临床医师制订合理化治疗方案，减少不良反应，提高药物治疗效果，保证药物治疗安全、有效、经济。

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