乡村医生执业的法律困境与制度消解

刘兰秋，赵 婧

乡村医生队伍是我国卫生技术队伍的重要组成部分，村卫生室是我国农村三级卫生服务网络中最基层的医疗机构。乡村医生和村卫生室产生于乡村，服务于乡村，形成了适合乡土社会的运行模式。这种运行模式以既有的乡土社会的经济水平为基础，遵循着乡土社会的互动规则[1]，满足了广大村民最基本的医疗卫生保健需求。近年来，乡村医生管理的规范化与法制化水平日趋提高，自2004年1月1日起实施的《乡村医生从业管理条例》(以下简称为《乡医条例》)更标志着将广大乡村医生的管理纳入法制化的轨道。《乡医条例》及其他规范性文件在规范广大乡村医生的执业行为、保障农民在村卫生室的就医安全等方面发挥了重要作用。但以这些规范性文件为依据来衡量，几千年来已深深契合农村风土人情的乡村医生在执业过程中面临着诸多法律困境，在一定程度上影响了他们服务乡里的主动性和积极性，也不利于农村医疗卫生事业的可持续发展。

1 乡村医生执业的现实法律困境

1.1 乡村医生的“法定”执业地点有待宽缓 《乡医条例》第17条规定，“乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业。”据此，乡村医生执业的法定地点应为村卫生室或聘用其的社区卫生服务站。然而，由于乡村医生“亦医亦农”的身份、相对灵活的上班时间、较为开放的行医场所，再加上由赤脚医生演变而来的乡村医生在相当程度上也习惯了随时送医送药到田间地头的行医传统，往往难以做到包括问诊、检查和开药等所有的诊疗行为都在村卫生室内进行。但是，一旦在家中行医出现纠纷，乡村医生就处于非常不利的境地，即便不能将其行为定性为“非法行医”，也往往因为行医地点的“违规”而承担本不该承担的责任[2]。

1.2 乡村医生的“法定”执业范围有待厘清 根据《乡医条例》第38条的规定，乡村医生“执业活动超出规定的执业范围的”，将由县级人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，责令暂停3个月以上、6个月以下执业活动；情节严重的，由原发证部门暂扣乡村医生执业证书。这要求广大乡村医生必须严格遵守执业范围的规定，否则将承担不利的法律后果。但是，何为乡村医生的“执业范围”？法律法规对此并未做出明文规定。根据卫生部2003年发布的《关于印发乡村医生执业证书格式的通知》(卫基妇发[2003]302号)中的“乡村医生执业证书格式说明”，我国的乡村医生执业证书也只核定了其执业地点而未核定执业范围。有专家指出，乡村医生的执业地点是村医疗卫生机构，业务范围是从事预防、保健和一般医疗服务。所以，乡村医生在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务以外的医疗活动或者在村以外的医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务都是不合法的，属于超出执业范围的行为[3]。这一解释认为乡村医生的执业范围就是乡村医生的执业地点与业务范围的有机结合，即在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。假设这种解释符合立法的初衷，那么何谓“一般医疗服务”？区分是否为“一般医疗服务”的标准是什么？法律对此并未做出明确规定。也正因法律规定的模糊，各地卫生行政部门才对乡村医生的执业范围做出各种限制，比如不允许开展创伤包扎、未经许可不得开展输液服务等。

目前，我国关于医生执业范围的规定只出现在《执业医师法》及其配套文件《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》中。1999年开始实施的《执业医师法》第14条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”为进一步做好医师执业注册工作，国家卫生部和中医药局于2001年6月20日下发了《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》(卫医发[2001] 169号)。据此，医师原则上只能选择临床类别、口腔类别、公共卫生以及中医类别中一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。可见，执业范围是指上述四个类别之下的某一个专业。但是，由于《执业医师法》及《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》具有明确的适用对象，即依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，很显然是不能适用于乡村医生的。鉴于乡村医生依附于村医疗机构行医的现实及其角色与村卫生室的角色基本合一的实际，在法律法规没有明文规定的情况下，对乡村医生执业范围的合理解释与界定惟有依据村卫生室的《医疗机构执业许可证》上所核定的诊疗科目做出。然而，由于村卫生室主要在村里为村民提供“常见病、多发病的初级诊治”等最基本的医疗卫生服务，每天将面对各种各样的病人，有些疾病可能要用到所核定的诊疗科目之外的知识。对村医“诊疗范围”的机械限定将导致村民的一些基本医疗卫生需求在村卫生室得不到满足，而乡村医生则可能面临超“诊疗范围”行医的风险，一旦发生医疗纠纷，将处于十分不利的境地。

1.3 乡村医生执业风险分担与责任承担机制有待健全 医疗行业是一个高风险的行业，即便是在最基层的村医疗机构中行医的乡村医生，也时时面临着这一医疗行业的固有风险。尤其是随着社会的发展，村民的就医需求日渐提高，法律意识也有所增强，乡情关系却较之以往淡薄，医患关系也不似先前一样融洽，在村中行医的风险随之增大。但是，目前农村医疗卫生风险分担机制并不健全，也不存在“乡村医生执业风险基金”或“乡村医生执业责任保险”等风险分担途径。从乡村医生和村卫生室的经济能力来看，由乡村医生个人承担因医疗事故等引起的损害赔偿责任对于受害人的救济而言往往是不充分的，而且乡村医生大多年事已高，一世行医的他们并未积攒下很多财富，行医过程中万一出现什么差错，往往还要拖累儿女。这也导致乡村医生在提供医疗服务的过程中倾向于保守治疗甚至放弃诊治，从而影响村级医疗卫生服务功能的承担。实践中还存在村卫生室的法定代表人一栏空缺或由该村大队书记或村委会主任担任等情形。而后一种情形具有明显的不合理性，尽管多数情况下村卫生室所用的房屋是由村委会提供，但村委会并不过问村卫生室的业务问题，村卫生室在财务方面大多也是自收自支，村委会并不进行干涉，村卫生室的利润也不上交。村医与村委会之间并无行政上的隶属关系或监督关系。因此，这对于相对独立开展业务的乡村医生而言，由并不对其进行业务监督管理的村委会主任或支书担任法人代表，似与情理不合。而且，这还将导致在出现医疗纠纷或医疗事故时，责任承担的主体难以落实、法律责任难以承担等后果。

此外，乡村医生在具体的执业行为上也面临着一些法律困境，比如不少村卫生室都将按规定不能拆零出售的药拆开按片出售，这些拆包卖药等方便百姓的一些变通措施从法律法规的层面来看是不允许的，但这却与当地老百姓的经济生活水平相适应，满足了当地老百姓的需求。

2 乡村医生执业困境之成因诠释

乡村医生在执业过程中之所以面临上述法律困境，其成因是多方面的，其中“重规制、轻保护”的农村卫生立法倾向、村民和乡村医生法律意识较为淡薄、农村医疗卫生领域法治化进程缓慢及立法过程中存在的主体性缺失等都是重要原因，但立法在一定程度上脱离农村的实际情况是导致这一现象的主要原因。

2.1 现有立法在一定程度上脱离农村实际 法律的最终目的是社会福利，任何法律都要在社会生活面前表明其存在的理由[4]。由于目前农村医疗卫生领域法律法规的立法程序设计存在缺陷，加之绝大多数乡村医生是由赤脚医生转变而来，文化层次普遍较低，法律意识也不强，导致对与乡村医生的执业活动密切相关、以规范农村卫生法律关系为主要目的的卫生法律法规在制定过程中往往缺少乡村医生广泛、有效的主体性参与。而农村医疗卫生政策法律制定者大多不完全熟悉农村医疗卫生队伍人力资源现状等农村经济社会发展的实际情况，致使所制定的农村医疗卫生政策法律在一定程度上脱离农村的现实，最终在制度层面上致使乡村医生在行医过程中面临着诸多法律困境。农村医疗卫生政策法律在一定程度上脱离农村实际是造成乡村医生面临法律困境的主要原因。

2.2 关于乡村医生的立法存在“重规制、轻保护”的倾向 作为乡村医生执业的法律规范，《乡医条例》及其他规范性文件应秉持“规制与保护并重”的理念。但现行立法却并未很好地做到这一点，相反却体现出“规制与保护失衡”的倾向。仅从名称上来看，与规范和保护执业医师和执业助理医师的《执业医师法》不同，作为规范和保护乡村医生执业活动的法律规范，《乡医条例》采取了“从业管理”的措辞，而且由国务院以“条例”的形式颁布，行政管理的色彩更浓。尽管《乡医条例》第一条开宗明义地指出立法目的是“为了提高乡村医生的职业道德和业务素质，加强乡村医生从业管理，保护乡村医生的合法权益，保障村民获得初级卫生保健服务”，但该条例从立法的理念到具体条文以及配套制度都在一定程度上表现出“重规制轻保护”的倾向。“本条例起草过程中始终把握了三项原则：一是努力稳定现有乡村医生队伍，以最大可能满足广大农民最基本的医疗卫生需求；二是加强对乡村医生的管理，规范乡村医生的执业行为；三是加大对现有乡村医生的培训，提高乡村医生的业务素质，同时提高新进入农村卫生队伍的准入门槛，鼓励取得执业医师资格和执业助理医师资格的人员到村医疗卫生机构执业，向村民提供医疗服务，逐步调整农村卫生队伍结构[3]。”《卫生部办公厅关于做好〈乡医条例〉施行准备工作的通知》中更是指出，“一直以来，乡村医生是农村医疗卫生服务体系的基本原素，他(她)们为保障农民的健康曾做出过卓越贡献，但是随着我国经济水平的发展，乡村医生已不能满足广大农民对卫生服务的需求，取而代之的将是依法从业、依法管理的执业医师。《乡医条例》为乡村医生向执业医师阶段过渡提供了法律依据[5]。”在这种倾向之下，就很难对乡村医生的执业权利、执业环境做周密而详尽的考量，对于乡村医生的执业风险分担机制及责任承担问题就难以给出较为完备的制度设计，而这直接导致乡村医生执业活动中的诸多法律困境。

2.3 农村医疗卫生立法不健全 我国的农村社会在一定的程度上、在一定的领域内是超越正式法律控制的，因为政府还不能提供足够的或对路的法律服务来保持这些社区的秩序[6]。受我国依法治国建设程度及现状所限，农村医疗卫生法律法规还远未达到健全、完备的程度。首先，国家层面上规制农村医疗卫生事业的法律法规出台相对较晚，效力相对较低，且一些比较重要的法律法规呈缺失状态，很多本应在国家层面上统一规定的事项留给了地方。作为广大乡村医生执业的法律依据——《乡医条例》直到2003年7月30日才出台，且其作为国务院的行政法规，效力相对较低；其次，农村医疗卫生立法质量也有待提高，部分法律条文规定较为模糊。比如根据《乡医条例》第23条规定，乡村医生在执业活动中享有“进行一般医学处置”的权利，但对于何谓“一般医学处置”，立法并未做出明确规定。而第38条规定“执业活动超出规定的执业范围”的，将受到法定的行政处罚，但对于何谓“规定的执业范围”也未做出明确规定。加之《乡医条例》出台之后，并未同步出台相关的配套文件，导致实践中有些部门超越自身立法权限，不当限制村医合法执业权限的现象，这在地方的立法活动中尤为明显。

2.4 乡村医生和村民的法律意识相对淡薄 法律意识是社会意识的一种，是指人们在一定的历史条件下，对现行法律和法律现象的心理体验、价值评价等各种意识现象的总称。它包括人们对法的本质和作用的看法，对现行法律的要求和态度，对法律适用的评价，对各种法律行为的理解，对自己权利义务的认识等[7]。囿于我国几千年来法治文化薄弱、农民整体文化素质偏低以及目前农村普法宣传工作不得力等诸多原因，当前农村地区法律意识还较为淡薄，这在村民和乡村医生中都是如此。问题只有在被认识之后才谈得上研究和解决，而由于乡村医生和村民法律意识的淡薄，对目前村医执业过程中面临的上述法律困境表现得较为漠然，不会积极主动地寻求问题的解决之策，这在一定程度上导致乡村医生执业所面临的法律困境持久存在。

3 乡村医生执业法律困境的制度消解

为确保农村医疗卫生服务“网底”不破，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，国务院办公厅于2011年7月发布了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(国办发[2011]31号)，要求“确保2011年年底前每个应设村卫生室的行政村都有1所村卫生室，每个村卫生室都有乡村医生。” 尽快破解乡村医生执业过程中的法律困境，为村医提供安全、宽松的执业环境，对于确保农村医疗卫生服务网底功能的有效发挥具有重要作用。为此，必须大力推进农村医疗卫生法治建设进程，秉持保护与规制并重的理念，准确掌握农村的医疗卫生实际状况，切实加强农村的医疗卫生立法工作，提高农村卫生立法的科学性、系统性和可执行性，提高农村医疗卫生法律与政策的执行力与公信力，加强法律宣传等。

3.1 政策和法律制定者应切实把握农村医疗卫生实际情况 为确保农村地区医疗卫生法律法规的可行性，有必要完善卫生立法程序，充分重视并吸收乡村医生的意见，确保广大乡村医生的有效参与。应采取有效措施广泛征集乡村医生的意见和建议，如立法部门举行专门针对乡村医生的立法听证会，或者设置面向乡村医生的意见征集热线，鼓励乡村医生对法律法规的草案进行深入讨论，将其意见客观、及时地反馈到相关机构，以使通过的卫生法律法规真正符合广大村民和乡村医生的利益，真正契合农村发展的实际，得到广大乡村医生的认同和遵行。政策和法律制定者更应加强对医疗卫生实际情况的实证调研，切实增强政策和法律制定者对农村医疗卫生实际的认知，全面、客观、准确地掌握农民的医疗卫生服务需求和广大农村地区的医疗卫生实际条件以及两者之间的矛盾，以使政策与法律更好地契合农村实际。

3.2 树立规制与保护并重的立法理念，为乡村医生创造良好的执业环境 乡村医生是具有中国特色、植根于广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。尽管“存在医疗基础设施和设备不足，乡村医生整体素质偏低，医疗行为随意性较大，药品使用混乱，以药养医和提供非必需服务情况严重，预防保健、妇幼保健、爱国卫生运动、健康教育等社会公共卫生服务职能缺失或不足，对乡村医生行医规范不够、监管不利、缺乏有效的法律手段等突出问题”[8]，从而需要对其执业活动进行严格的法律规制；但同时，乡村医生作为广大农村地区公共卫生和基本医疗服务的提供者，理应获得开展执业活动所必需的安全、宽松、良好的执业环境，并满足其与乡村医生身份和功能相应的合理诉求。尤其是，与执业医师和执业助理医师一样，乡村医生在行医过程中也面临着执业风险增大的问题，如何科学、合理地分散乡村医生的执业风险，使其能够安心、安全地为村民提供医疗卫生服务，是制度设计者必须考虑的重要问题。这就要求立法过程中必须秉持对乡村医生的法律保护与规制并重的理念，在对其执业活动进行法律规制的同时，也进行妥当的法律保护，尤其是探索村卫生室医疗风险分担和责任承担方式的机制，以切实保护乡村医生的执业权益。

3.3 加强农村医疗卫生领域的法制建设 应加强农村地区医疗卫生领域的立法建设，着手农村医疗卫生领域法律的废改立工作，对现有的立法进行梳理，消除其中互相冲突之处，解决有些部门擅自突破立法权限的问题，尽快形成规范村医和村卫生室的科学完备的法律体系。

3.3.1 重视对《乡医条例》的修订工作 《乡医条例》自2004年实施以来，在规范村医的执业行为、保障村民的就诊安全等方面发挥了积极作用，但在施行过程中也发现一些不容忽视的问题，比如未明确界定村医的执业范围、对村医执业权利的规定也有待进一步细化等。对这些具体问题，应进行深入的研究和论证，并做出明确的规定。比如对于村卫生室的诊疗科目问题，由于村卫生室面对的“常见病、多发病”，而大多数村卫生室只有1名乡村医生，如对乡村医生的诊疗范围限定的专科性过强，村卫生室的上述功能将难以实现，村民的初级医疗卫生需求也难获满足。1994年9月5日卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》中，在“诊疗科目名录使用说明”中的“名词释义与注释”部分对“全科医疗科”做了如下解释：“由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如基层诊所、卫生所(室)等提供的服务”，因此可以考虑将村卫生室的诊疗科目设定为“全科医疗科”，同时坚持原则性与灵活性相结合的立法原则对乡村医生的执业地点、执业方式做出明确规定。

此外，作为广大乡村医生执业的根本准则，《乡医条例》由国务院发布，属行政法规，法律效力相对较低，也难以与作为全国执业医师行医准则的《执业医师法》相呼应，因此在条件成熟的时候应由全国人大常委会在此基础上制定《中华人民共和国乡村全科医师法》。尤其是对于同在村卫生室工作的医疗卫生人员，尽管其所承担的医疗卫生职能基本相同，但却因其身份不同而适用不同的法律，即执业(助理)医师适用《执业医师法》、乡村医生适用《乡医条例》。这种分而治之的法律制度设计并不利于乡村医疗卫生工作的法治化进程。为此，应尽快着手修法调研工作，充分研讨修订、完善《乡医条例》或提升其法律效力的必要性、可行性及具体修法方案。

3.3.2 加强配套文件的制定 梳理现有的农村医疗卫生法律法规，消除互相冲突之处，使村医的执业活动有更明确科学的法律依据，保障村医的合法执业权限，比如应尽快制定专门针对村医务室的法律法规或其他规范性文件。当前，我国广大农村地区的村医务室的管理都按照《医疗机构管理条例》进行，但由于村卫生室在性质、设置形式、业务管理、人员及财务管理等方面都具有独特性，很多事项难以用《医疗机构管理条例》进行管理和界定，如在村卫生室的法律性质及法人代表问题上，就有必要另外出台相关的文件予以明确规定。而且，为了保证关于村卫生室发展政策的连续性，以法律法规或其他规范性文件的形式开展对于村卫生室的管理更为妥当。为此，应该在条件成熟的时候研究制定《村卫生室管理办法》等相关规范性文件。

3.4 加强农村地区的医疗卫生法律宣讲与普及工作 法律作为一种社会行为规则，只有当法律对象所能了解和理解之时才能实际发挥其制度整合功能[9]。针对目前我国农村卫生法律意识淡薄、卫生法律知识匮乏的现状，应采取灵活多样的形式“送法下乡”，加强农村的法制宣传和普法教育工作。在此过程中，应充分考虑农村和农民的特点，综合运用多种媒体和途径开展法律宣讲，普及村民和乡村医生的法律知识，提升村民和乡村医生的法律意识，尤其是强化新进入乡村医生队伍的年轻一代的法律观念，使得广大村民和乡村医生自觉参与农村卫生法制的建设之中，为缓解、消除乡村医生执业的法律困境提供群众基础。

1 王延中.中国卫生改革与发展实证研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2008：155.

2 方坚.村医家中行医纠纷赔偿个案分析[J].中国农村卫生事业管理，2010，7(30)：571-573.

3 汪建荣.《乡村医生从业管理条例》制定过程和主要内容[J].中国卫生法制，2003，6(11)：4-9.

4 卡多佐(著)，苏力(译).司法过程的性质[M].北京：商务印书馆，1998：39.

5 卫生部办公厅关于做好《乡村医生从业管理条例》施行准备工作的通知[J].中国社区医师，2003，23(19)：3.

6 苏力.法治及其本土资源[M].北京：中国政法大学出版社，2004：32.

7 于现忠，孙昌乾，贾秀莲.乡村社会民主法治建设的理论与实践[M].北京：社会科学文献出版社，2008： 247-248.

8 王岳.从《乡村医生从业管理条例》看中国乡村医生管理的发展进程[J].中国卫生，2003，8(12)：23-24.

9 徐勇.现代国家乡土社会与制度建构[M].北京：中国物资出版社，2009：256.