慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创正压通气治疗依从性分析

姚桂飞，梁国安

无创正压通气(NPPV)作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，自1989年Meduri等[1]报道NPPV用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗以来，NPPV 对 COPD 急性加重期的治疗已有了非常多的成功经验。患者依从性对NPPV治疗成功有着重要的意义，临床工作中有较多的患者因依从性差而最终治疗失败，探讨影响COPD急性加重期患者对NPPV治疗依从性的因素对提高治疗效果有积极的作用，本研究拟对依从性差的患者进行调查分析，寻找提高患者依从性的关键因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者来源于2009年7月—2012年1月本院呼吸内科住院部的COPD急性加重期患者，经NPPV治疗但依从性较差(每天NPPV治疗短于4 h，小于3 d)。所有患者均符合中华医学会呼吸分会制定的COPD防治指南(2007年修订版)[2]，符合《无创正压通气临床应用专家共识》[3]，经过病史、体检或X线检查及肺功能等检查均无机械通气禁忌证。

1.2 调查方法 设计调查表，主要由以下四部分组成：(1)一般资料调查：主要记录患者一般资料，包括年龄、性别、文化程度、病史、对疾病的了解程度等相关资料。(2)治疗情况：详细记录患者病情进展及NPPV通气情况，包括患者NPPV治疗次数、治疗时间、治疗依从性、抵触原因等治疗相关情况。(3)干预措施记录：由医务人员分析抵触原因，并讨论制定干预措施，记录干预措施。(4)效果分析：记录实施干预措施后的效果，包括患者对治疗是否更有信心、对疾病的了解程度是否增加、患者的舒适性是否得到改进、治疗依从性是否有提高、治疗结果等资料，记录最终仍拒绝治疗患者的原因。

1.3 研究方法

1.3.1 NPPV方法 采用BiPAP Vision呼吸机对患者进行NPPV，采用S/T模式。由于患者从完全通气过渡到正压通气需要一个过渡时间，视患者具体情况，从持续正压通气(CPAP)4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)或低压力水平(吸气压6～8 cm H2O，呼气压4 cm H2O)开始，经过2～20 min增加至合适的治疗水平，整个过程根据患者的病情变化随时调整参数。

1.3.2 依从性分析 对依从性差的患者进行详细分析，记录患者基本情况、接受NPPV尝试治疗的次数、NPPV的通气模式、治疗时间、治疗抵触原因、对疾病的了解程度、对NPPV的认识。

1.3.3 干预措施 由同一医疗小组人员进行NPPV治疗，组建专门的工作小组对依从性差的患者进行原因询问与分析，复习有关文献[4-9]。采取措施以保证治疗的进行，干预措施包括如下：(1)针对患者由于对治疗不了解而产生的恐惧、担忧心理，由医护人员详细评估患者的心理状况，随时了解患者治疗情况，对患者的任何问题予以及时解答，鼓励患者，增强患者对治疗的信心。治疗过程中医护人员增加巡视次数，询问患者感受。(2)争取家属的合作：对患者家属进行详细的指导，阐明患者治疗相关进展。(3)参考相关文献，制定健康教育策略。医护人员均接受专业培训，熟悉无创呼吸操作及故障处理，熟练掌握相关知识，用尽量浅显易懂的方式向患者阐述无创通气治疗的作用与目的、呼吸机连接与拆除的方法、治疗过程中可能出现的不适感觉，指导患者以腹式呼吸为主，正确佩戴面罩，掌握合适的体位。停机期间鼓励多饮水，指导患者加强呼吸功能锻炼。

1.4 统计学方法 采用Epidata录入数据，对数据进行描述性分析。

2 结果

2.1 一般资料 64 例患者入选，男57 例，女7例；年龄57～72 岁，平均年龄为(63±15)岁。文化程度：小学及以下16人，初中17人，高中20人，大学及以上11人。患者接受NPPV治疗的平均时间为(6±3) h，38人在本次调查时为首次接受NPPV尝试治疗，16人为第2次接受NPPV尝试治疗，10人已接受3 次或3 次以上的NPPV尝试治疗。

2.2 患者NPPV依从性差的原因 37例患者认为NPPV治疗时候行动不便；21例患者认为痰量较多、NPPV造成排痰不便；18例患者因恐惧心理而抵触；17例患者感觉治疗期间面部不适；14例患者自觉憋闷；14例患者认为治疗期间睡眠较差；6例患者未做吸气努力时呼吸机给予指令性通气造成通气频率过快；5例患者因耳鸣抵触治疗；5例患者口咽干燥频繁喝水；3例患者因腹胀抵触治疗；2例患者因腹痛抵触治疗；2例患者使用面罩造成面部破损、皮炎；1例患者因头痛抵触治疗；1例患者因人机不协调抵触；1例患者因停机后呼吸困难加重停止治疗。

12例患者有单一的抵触原因，26例患者有两种抵触原因，其余均有两种以上的抵触原因。

2.3 患者对疾病的认知 13例患者认为自己了解COPD的相关症状，了解疾病的发病过程及目前状况；17例患者认为自己对COPD部分了解，即能大致说明COPD的相关症状，对自身病情有一定了解，但是无法准确说明疾病知识；有34例患者认为自己对COPD不了解，即无法将COPD和咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状发生联系。

2.4 患者对NPPV的了解 绝大部分患者对NPPV不了解，即不了解NPPV的作用，不了解NPPV能有效缓解呼吸困难，缓解呼吸肌肉疲劳，改善动脉血气，这部分患者共43例。13例患者表示知道NPPV，但表示对NPPV的作用了解不深。其余患者表示了解NPPV，清楚NPPV对自身疾病的作用。

2.5 干预后效果 分析患者抵触治疗的原因，医护小组针对这些原因进行相应干预，尽可能的使患者接受治疗。最终仍有8例患者拒绝治疗，其余患者均完成治疗。这8例患者拒绝治疗的原因依次为：痰量较多、无法排痰(6例)，憋闷及面部不适等无法忍受(5例)，有腹痛、腹胀、头疼等不适反应(3例)，呼气困难(1例)，经济困难放弃治疗(1例)。

3 讨论

2004 年世界卫生组织制定了关于 COPD 的全球防治创议(GOLD)[9]，明确提出治疗 COPD 的目标是：阻止病情发展，减轻症状，增加运动耐量，提高健康水平，防治和治疗并发症，预防和处理急性发作，降低病死率。NPPV作为COPD急性加重期的有效治疗手段已被越来越多的应用于临床，对COPD急性加重期(指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒，pH<7.30)患者疗效显著，COPD急性加重期患者早期使用NPPV能减少气管插管率，降低死亡率。患者的依从性受到家人支持、舒适度、自身心理因素、疾病了解程度等相关因素影响，因此本研究在相关文献复习的基础上，总结患者依从性差的原因，并针对这些原因进行相关干预。

3.1 舒适性分析 较多的患者认为NPPV治疗时行动不便是影响依从性的主要原因，其次是痰量较多、NPPV造成排痰不便，另有较多的人感觉治疗期间面部不适、自觉憋闷、认为治疗期间睡眠较差。患者的配合是通气治疗成功的一个重要决定因素，第一次接受通气治疗，患者往往感到不舒服，甚至因为佩带面罩而感觉憋气加重，此时耐心的解释、鼓励和指导、鼻面罩佩带的舒适性、正确的操作以及对通气参数进行适当调整都会起到正面效应。指导患者采取合适的体位、正确的呼吸方法、恰当的呼吸的频率、减少吞咽动作、减轻胃胀气、多饮水加强气道湿化以利于排痰均有助于提高舒适性。NPPV时呼吸机与患者之间的连接方式很多，同时需要有一定的连接技巧。NPPV最常用的是鼻罩与面罩，鼻罩一般运用于意识清楚、能密闭嘴唇的患者，有时可借助下颌带的帮助，相对而言鼻罩较少产生憋闷感，患者易接受和配合；对于不能很好配合、口腔漏气较多的患者，应选用面罩以保证足够有效通气，但面罩易导致胃肠胀气、反流，也使排痰、进食、语言交流困难。一旦患者病情允许，应尽早改用鼻罩通气。鼻/面罩的连接也有一定技巧，通常需对相关人员进行培训，掌握正确的连接方法。通常情况下，在接呼吸机之前先把鼻/面罩用手固定于患者面部，接呼吸机后观察数分钟待患者适应后再以头带固定鼻/面罩，以避免连接时过大的气流冲击患者面部引起患者不适甚至反感。以恰当的松紧度固定鼻/面罩，过紧可能会致面部不适、压迫感、皮肤发红、甚至溃疡；过松时漏气较多，难以保证足够有效通气量。

3.2 患者对疾病的了解有助于治疗 13例患者认为了解COPD相关知识，大部分患者表示不清楚或者只有部分了解；NPPV相关知识绝大部分患者表示不了解或完全不了解。经过医务人员的干预与健康教育之后，只有8位患者退出治疗。本研究认为，对患者进行疾病相关知识及治疗方法普及教育有助于提高患者的依从性，与其他研究结果一致[10]。本次研究中，我们着重向患者讲解COPD发病机理，阐明NPPV可在短时间内使PaCO2降低，减轻呼吸困难，减少呼吸做功，使呼吸肌得以休息缓解呼吸肌疲劳，稳定生命体征；长时间的应用可降低气管插管率，缩短住院时间。结果表明干预是有效的，患者表示经过指导后对自身疾病有了更进一步的认识，对治疗增强了信心，也愿意跟医务人员进一步交流以获取知识。

3.3 家人的帮助有助于患者增强信心和提高疗效 家人对患者的支持能给予患者信心及帮助已得到较多的研究证明[11]。为了帮助改善患者依从性，我们对家属进行了指导，鼓励和指导家属积极参与NPPV的连接和拆除，在患者接受治疗的时候尽量让家属陪伴在患者身边，给予患者积极的心理支持和语言鼓励。告诉家属一些不适情况出现的原因，提前告知可能出现的不适反应，嘱咐家属患者有不适及需要应及时通知医务人员。

NPPV作为临床上治疗呼吸衰竭的重要方法，可以减少气管插管率和由气管插管引起的并发症，近年来已成为呼吸科治疗COPD急性加重期患者一项安全有效的方法，临床上也日益重视NPPV的治疗作用。本次研究针对患者抵触治疗原因进行了详细的分析与针对性处理，大部分患者在实施措施后能坚持完成治疗。尽管本次研究只是初步的调查分析，但结果表明加强心理支持，解除患者的紧张和恐惧心理，采取系统化健康教育以提高患者及家属对疾病及治疗的认识程度，提升舒适性，及时预防和解决治疗中的问题，增加患者的安全感，可以改善患者的依从性，提高治疗疗效。下一步我们将收集更多的病例并进行更进一步的干预对照研究以明确如何更有效的提升患者治疗依从性。

1 Meduri GU，Conoscenti CC，Menashe P，et al.Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure[J].Chest，1989，95(4):865-870.

2 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-9.

3 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(2):86.

4 刘红，刘路华，宫月花.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的护理[J].军医进修学院学报，2007，28(3):209.

5 黄绍光.呼吸机治疗与监护新技术[M].北京:人民军医出版社，2002:54.

6 卿泉，陈运香.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的护理[J].护士进修杂志，2008，20(3):1884-1886.

7 王建中，吴书红.慢性阻塞性肺疾病急性期患者拒绝无创通气原因分析及干预[J].实用临床医药杂志，2005，9(10):31.

8 McCurdy B.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD):An evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12(8):1-102.

9 The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)[EB/OL].http://www.goldcopd.org/.

10 温爱惠，张小娟，程涵蓉.健康教育对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].全科护理，2010，3(28):2624-2625.

11 黄荣道，杨杰，杨声灼.慢性阻塞性肺疾病患者长期家庭氧疗疗效分析[J].中国实用医药，2009，4(1):210-211.