社区医院开展家庭病床的SWOT 分析与对策研究

李 林，王 媛，王 卫，董燕敏，孙 忠，芦文丽

家庭病床是社区卫生服务的一种形式，以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让患者在熟悉的环境中接受医疗和护理，包括疾病普查、健康教育与咨询，预防和控制疾病的发生发展。20 世纪50 年代我国家庭病床首先在天津兴起，从70 年代起家庭病床在我国各地已经初步建立。但在随后的发展过程中出现了诸多问题，如:不合理的卫生资源配置使患者倾向于在大型医院就医;家庭病床的利润相对较低，导致医院兴趣锐减;家庭病床服务的管理不规范;医疗安全得不到有效保障;医院与社区卫生服务中心未形成真正有效的双向转诊机制等［1］。本研究通过对天津市市区18 家社区医院院长的深度访谈，采用SWOT 分析法对家庭病床开展的优势(strengths)、劣势(weaknesses)、机遇(opportunities)、挑战(threats)四个方面进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样方法选取18 家社区医院，其中河北区4 家，和平区3 家，河西区3 家，河东区3 家，红桥区3 家，南开区2 家。本研究对象为该18 家社区医院的院长。

1.2 研究方法 采用定性研究访谈方法，自拟访谈提纲，对18 位社区医院院长进行一对一的深度访谈。访谈内容包括:(1)研究对象的基本情况:姓名、性别、年龄、工作年限、是否从事过家庭病床服务、是否愿意开展家庭病床服务。(2)开展家庭病床的实施效果、存在的问题、影响因素以及对建立我市未来家庭病床服务模式的建议。采用SWOT 分析法总结开设家庭病床过程中存在的优势、劣势、机遇及挑战。

2 结果

2.1 基本情况 共调查天津市18 家社区医院，其中正在开展家庭病床服务的有6 家，曾经开展的有9 家，从未开展的有3家。受访的院长中，男13 人，女5 人;年龄为40 岁以下者1人，40 ～50 岁者14 人，50 岁以上者3 人;工作时间＜30 年者13 人，30 ～40 年者4 人，＞40 年者1 人;有9 人从事过家庭病床服务，9 人没有从事过;14 人表示愿意开展家庭病床服务，4 人表示不愿意开展。

2.2 社区医院开展家庭病床服务的SWOT 分析

2.2.1 优势

2.2.1.1 为患者提供方便，为家属减少负担 18 位院长均认为家庭病床服务可以为慢性病患者、癌症患者及老年病患者提供方便，为行动不便和术后进行康复的患者提供医疗性和非医疗性的辅助服务。11 位院长认为与住院治疗相比，家属可在家中给予患者物质和精神上的照顾，这样有利于患者的康复，并能减少家属去医院所花费的时间、劳务负担和经济负担。

2.2.1.2 家庭病床服务的收费标准低，报销比例大 11 位院长认为家庭病床的日均费用明显低于二、三级医院，报销比例也比门诊略高，可以大大降低患者的就医成本和就医费用。此外，新医保政策出台以后，天津市开设家庭病床的患者可一次性交付家庭病床服务费用，不需要计算每日床位费，节省了很大一笔医疗开支。

2.2.1.3 适合社区医院的组织结构，节约医疗资源 7 位院长认为大多数家庭病床医护人员提供的都是一些基础的医疗卫生服务，如打针、输液、开药等。这种康复、护理类的服务也符合社区医院的日常工作内容和医院的组织结构特点。他们还认为“小病进社区、大病去医院”能有效地将大医院和社区医院的工作职能进行合理分工，最大程度地节约医疗资源。

2.2.1.4 缓解医院住院床位紧张的问题 首家开设家庭病床的天津市和平区东兴医院院长提到:“对患有癌症或者脑血管疾病等需要且符合建床要求的患者，由于大医院床位不足需要到一级医院进行输液治疗，会使一级医院的床位紧张，家庭病床可以有效缓解这一问题”。其他5 家正在开设家庭病床医院的院长同意这一观点。

2.2.1.5 加强医护人员与患者的沟通，有利于向社会传播卫生知识 4 位院长认为与大医院“一医多患者制”相比，家庭病床的医护人员可为患者及家属反复细致地讲解疾病的基本知识，使他们更好地观察病情的变化。患者及家属在提高健康卫生知识水平的同时，也会促进周围人群增强自我保健意识，提高疾病预防能力。

2.2.2 劣势

2.2.2.1 人手不足，医护人员精力达不到 受访的18 位院长均认为人手紧缺是开展家庭病床最需要解决的问题之一。9 位院长认为停止开设家庭病床服务的主要原因也是人手紧缺问题。除6 家正在开设家庭病床服务的社区医院外，其余12 家均没有专门从事此项工作的医护人员。以河北区某社区医院为例:家庭病床医务人员包括一名医生和一名护士，共同负责70 张病床，每天随访至少10 名患者，入户患者约5 ～6 人，而服务1 名家庭病床患者的时间不少于2 h。由于社区医院门诊需求量大，医务人员不足，更难以抽调医务人员从事家庭病床服务。

2.2.2.2 医护人员工作压力大，付出与收入不呈正比 “目前天津市没有专门针对家庭病床医务工作人员的经费补助”。受访的18 位院长均认为家庭病床服务人员的工作量大，工资报酬少。以河北区某社区医院为例:门诊出诊费为9 元，输液费为10 ～20 元，而医保政策规定家庭病床患者不收床位费，家庭病床医生出诊费用一次为3 元，输液费用为2.5 元，期间的路费、伙食费等额外费用并不算在医生的报销范围内。由于家庭病床服务工作量大，工作时间不固定，如遇到患者突发情况需要紧急赶往家中，医护人员所花费的时间和精力较多，抵触情绪相对也会变大，积极性很受影响。

2.2.2.3 医护人员培训机会少，技术力量不足，易造成医患纠纷 正在开展家庭病床服务的6 位院长认为，针对医护人员统一规范的培训较少，其家庭病床服务经验十分欠缺。15 位院长认为多数需要建床的患者为慢性病、行动不便等病情较为严重的患者，且病程时间长，治疗较复杂。因此，要求医护人员具有较高的知识水平、较丰富的工作经验、较强的沟通表达能力和风险防范意识，由于家庭病床医生多是临床专科医生，缺少全科技能，在服务过程中往往不能达到患者的要求。10位院长认为家庭病床服务具有一定风险，易造成医患纠纷。例如:患者年龄在输液过程中出现过敏反应或其他病情变化时，家属没有经验导致未能及时抢救，极易造成严重后果。

2.2.2.4 家庭病床医保政策限制较多 12 位院长提到患者普遍反映家庭病床服务规定的病种太少，建床过程较为繁琐。天津市《定点社区卫生服务机构及就医管理办法》［2］中对于家庭病床有明确规定，家庭病床护理对象需要同时满足以下三点:第一，患者年龄在60 岁以上，行动不便。第二，为以下六种疾病并且病情稳定但需要继续治疗，包括:糖尿病伴冠心病等严重合并症;脑血管意外及其后遗症;慢性肾病;肝硬化伴腹腔积液或有其他严重合并症;恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病;脑血管病导致偏瘫。第三，其他特殊情况需建立家庭病床的，必须经社会保险经办机构批准。此外，定点社区卫生服务机构为参保人员建立家庭病床，需要参保人或家属持《医疗保险证》、《转院审批表》、转入医院《住院证》到社保分中心办理审批登记。社保分中心审核同意后，在《转院审批表》上签署意见并开具《住院资格确认书》。

2.2.2.5 社区医院用药有限，家庭病床患者用药有困难 7位院长提到，一级医院用药品种、规格、数量均有限制，造成三级医院下转的转诊患者面临换药的情况。因此许多患者不得不继续回到大医院住院、复诊，一级医院家庭病床工作开展举步维艰，遇到很多瓶颈。河北区江都路医院的院长指出:“一些常用药如环丙沙星等药物招标未能成功，不得不从医院撤出，而医院又没有可以代替的药物，那么需要建床的患者就遇到‘无药可用’的情况”。

2.2.3 机遇

2.2.3.1 社会需求量大 18 位院长均认为，人口老龄化速度加快，老年慢性病患者日趋增多，是目前我国各个城市所共同面临的问题。而计划生育之后，大多数家庭为“四二一”家庭关系，即四个老人、父母双亲、一个子女，但由于父母双亲需要工作、照顾老人及子女，老人一旦住院往往很难抽出时间看护。通过调查18 家社区医院的其他医务工作者，他们认为潜在的社会需求量很大，迫切需要建立和完善家庭病床服务。

2.2.3.2 硬件设施合理，能够满足家庭病床所需 目前，国家正在大力发展社区医疗服务体制，国内各大城市社区卫生服务机构发展状况良好，并正在逐步完善软硬件设施。社区医院中家庭病床服务所需硬件设备较齐全，如便携式心电图机、便携式B 超仪、血压计和血糖仪等，在硬件条件上可以满足承担家庭病床服务的需要。

2.2.3.3 全科医学大力支持家庭病床工作，填补医护人员的空缺 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。目前我国部分医学院校招收并培养全科医学方向的学士及硕士，全力投入社区人群的基本医疗保健服务工作中，为开展社区医院家庭病床服务提供更加全面专业的医护人员，不仅可以缓解家庭病床医务工作者人手短缺的问题，也可以提高医学生的就业率。

2.2.3.4 体现政府对于老年人就医问题的重视 河北区昆纬路医院的院长提出，开设家庭病床既能减轻患者的就医压力、减少就医费用，又能方便患者，使患者在家中进行康复、治疗。老百姓时常反映“看病难、看病贵”，而这种医改政策就恰恰体现了政府对老年人就医问题的关切和重视。

2.2.4 挑战

2.2.4.1 如何提高医护人员的待遇 由于目前还没有专门针对家庭病床医务工作人员的经费补助政策，出现一些家庭病床服务工作量与收入不呈正比的现象。受访的18 位院长均认为建立好家庭病床医护人员津贴补助制度及奖金制度，并合理解决收费和报销问题是当前家庭病床建设中需要解决的问题之一。不仅如此，在尊重家庭病床医护人员劳动价值的同时也调动了他们的积极性，使其工作量与待遇呈正比，进而能更好地为广大患者服务。

2.2.4.2 如何处理好医患关系，保障医务工作人员人身安全患者由于身患疾病容易对医务人员产生抱怨等不良的情绪，相反医务人员也会因为工作繁忙、心理压力大而忽略了患者的感受。从事家庭病床服务的医护人员的工作地点是个人家庭等私人场所，而不是在门诊、住院部等相对开放的公共场所。因此，如何设身处地为患者着想，如何保障家庭病床医护人员自身的人身安全和个人利益，避免一些恶意医闹行为发生尤为重要。

2.2.4.3 如何正确定位家庭病床医护人员，提高社会各层认知 在患者固有的就医观念里，已对大医院形成心理依赖。而家庭病床是顺应社会发展而出现的一种新的医疗护理形式。红桥区西于庄街社区医院院长提到: “居民没有利用过家庭病床，首先是因为对它不了解，其次担心费用报销和治疗效果。天津市居民对家庭病床的主要职责、医保限制、甚至自己能不能申请家庭病床都不是很清楚”。和平区中医医院院长也提出:“如何将治疗与预防相结合，技术服务与社会服务相结合，达到身心共同健康，这是目前家庭病床所面临的挑战之一”。因此家庭病床服务需要从治疗服务扩大到预防服务，从生理服务扩大到心理服务，从技术服务扩大到社会服务，从单纯的医护工作者转变为家庭病床服务的管理者、支持者、协调者、教育者和咨询者。

2.2.4.4 如何在经费不足情况下合理利用有限资源 社区卫生服务中心(站)是为群众提供基本医疗卫生健康服务的基层机构。所调查的18 家社区医院的硬件软件设施都比较完善，但是由于目前我市对于家庭病床的经费投入并不充分，因此需要各社区医院充分利用现有的资源进行合理配置，将家庭病床工作开展下去。

2.2.4.5 如何控制不法人员利用家庭病床医保政策倒卖药品现象的发生 和平区四面钟医院和鸿顺里街医院的院长提出，由于国家目前花大力度抑制药品价格，使得部分人利用医保政策之利，通过关系制作假病历，骗取医保金额或者加以开设家庭病床倒药卖药，因此需要加大力度控制“以药养医”开始向“医保养医”倾斜的现象。

3 讨论

3.1 制定和完善家庭病床管理的各项规章制度 国家卫生部1984 年12 月出台了《家庭病床暂行工作条例》，对家庭病床的任务、收治范围、组织领导和器械装备、制度和纪律、收费和报销做出了具体的规定，但经过20 多年的发展，该条例的内容已明显落后，备显苍白［3］。要进一步规范服务行为，保障服务质量，应建立和完善各项规章制度，具体包括家庭病床建床、撤床制度及出、巡诊制度、三级查床制度、会诊、双向转诊制度、病历书写制度、医务人员行为规范、医生工作制度、护理工作制度、医疗质量考核制度和药品管理制度以及健康教育工作制度等，以明确医患双方在家庭病床规范化管理上的权利和义务。然后严格遵守医疗原则和操作规范，坚持合理诊治、合理用药和合理收费，切实执行医保支付规定，严格执行家庭病床收费标准［4］。

3.2 积极培养全科医生和护理人员，加大经费投入 家庭病床是全科医生工作内容之一，在社区的全科医生目前已承担着社区卫生“六位一体”(基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导)服务［5］。《中共中央、国务院关于卫生体制改革与发展的决定》指出，开展社区卫生服务工作要加快发展全科医学，培养全科医生。全科医生是社区医院医务工作团队的主力，他们不仅要有全面扎实的医学基础知识和娴熟的医疗技术，还要掌握心理学、社会学、流行病学、营养学、行为医学、健康教育等知识，才能适应当前家庭病床医疗和社区医疗工作的需要［6］。不仅如此，对护理人员应建立一套完整正规的社区家庭病床护士培训体系，进入家庭病床护理工作岗位的护理人员每年都要进行相关的全科或社区护理培训并达到一定的考核标准［7］。

3.3 放宽目前现有医保政策 天津市目前建床患者限制年龄为60 岁以上，固定6 个病种，并要求家庭病床在一个医疗年度内不能超过90 d。这些政策一定程度上限制了需要建床的患者。因此需要政府在一定程度上放宽政策，对病程较长的慢性病取消或延长限制天数等。

3.4 改变家庭病床形式，建立家庭医生责任制 以健康管理为主要目标，每个社区医院建立团队，开展家庭医生责任制服务。目前我市大部分社区医院都已经开展起了此项工作，受访的15 家社区医院已经或开始建立家庭病床团队，其中包括一名医生、一名护士、一名预防保健人员、一名中医师，约4 ～5 人，负责一个区200 户左右居民，进行入户，随访、向每户介绍医护人员负责项目、疾病种类等。

3.5 扩大宣传 在建立和完善家庭病床管理的各项规章制度的基础上，加强对家庭病床职能与优势的宣传。(1)卫生主管部门要对家庭病床进行监控，并加强三级医院与社区医院的交流，增加有利的合作项目。(2)大力宣传家庭病床的医保报销政策，细化家庭病床费用的指标，不断满足社区居民对卫生服务的需求。(3)家庭病床已成为医学关怀的载体，从社会家庭背景中进行家庭病床系统管理是家庭病床的优势［8］。

综上所述，我市关于家庭病床建设方面出现了医务工作人员紧缺、政策制度不完善、资金支持不到位、医疗风险高和社会认知度不高等问题。如何更好的发展家庭病床来为患者服务，惟有在政策制度完善的前提下，通过加快全科医师的培养，加强医务工作者职业道德学习，扩大服务内容，提高社会认知度等打造社区家庭病床的服务品牌，让家庭病床服务在真正意义上服务于患者，提高家庭病床患者的生活质量。

1 张艺潆，王嘉淇，杜宁，等. 我国家庭病床的发展状况及对策探讨［J］. 黑龙江医药科学，2009，32 (5):69 -70.

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3 孙平. 家庭病床的法律问题探讨［J］. 中国全科医学，2007，10(21):1841.

4 张国素. 社区家庭病床规范化管理过程中应注意的几个问题［J］.中国初级卫生保健，2010，24 (3):25.

5 刘德安，孙保和，唐兢，等. 上海徐汇区家庭病床服务与推行家庭医生制服务思考［J］. 当代医学，2012，18 (1):161 -162.

6 张荣丽. 老年家庭病床1 120 例分析［J］. 现代医学，2009，37(1):63 -64.

7 李凤萍，李丽，叶文琴. 上海市社区家庭病床护理人才结构的现状分析［J］. 上海护理，2011，11 (1):27 -28.

8 陈平，马燕. 心理支持对家庭病床患者家属的影响［J］. 社会医学杂志，2011，9 (20):40 -41.