新医改背景下的乡镇卫生院服务可及性探究

彭迎春

新医改方案提出医改应坚持的首要原则是:“以人为本，把维护人民健康权益放在第一位;以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点;遵循公益性的原则;把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。基本医疗卫生服务因之公共产品的属性界定，决定了它的共享性和普惠性，即所有的社会成员都应当从中公平受益［1］。对医疗卫生服务而言，公平性反映特定国家或区域内居民医疗服务可及性、可得性的满足程度［2］。医疗卫生服务提供的公平性的前提是要体现可及性原则，指每个社会成员都有机会和条件获得相应的医疗卫生服务的提供;其次，要体现需要原则，是指有同等医疗卫生服务需要的人能获得同样的医疗卫生服务的提供，有不同医疗卫生服务需要的人能获得不同的医疗卫生服务的提供［3］。因此，在当前医改向纵深发展的背景下深入探讨农村基层医疗卫生机构的服务可及性及农民卫生服务需求的满足程度，已成为深化医药卫生体制改革必须要面对和回答的现实问题。

1 乡镇卫生院服务可及性的内涵

满足农民卫生服务需要的前提是建立一个可提供质优、价廉的基本医疗卫生服务的强大的供给方［4］。乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网络的枢纽，在为农民提供公平、可及的基本医疗卫生服务中应发挥中流砥柱的作用。2011年7月，卫生部颁发《乡镇卫生院管理办法》，强调乡镇卫生院的性质是:“公益性、综合性的基层医疗卫生机构”;“以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务”。医疗卫生服务可及性是考察乡镇卫生院能否满足农民需求的一个有效指标［5］，服务可及性不仅体现在距离上的可及，也体现在经济上的可及、技术上的可及、药物上的可及。

2 乡镇卫生院服务可及性的现况

北京市郊区县的乡镇卫生院于2007年纷纷转型为社区卫生服务中心，但仍保留乡镇卫生院和社区卫生服务中心两种冠名，转型后的卫生院按社区卫生服务中心的模式进行标准化建设，实行收支两条线管理，医务人员的收入得到保障，工作积极性也随之改变。据《2010年北京市卫生工作统计资料》显示:截止到2010年底，北京市郊区县共有乡镇卫生院116家，乡镇卫生技术人员6 063人，其中执业 (助理)医师2 649人(占43.69%)［6］。分布于各郊区县的116家乡镇卫生院，其服务对象不仅会涉及275万农村居民，同时还可能覆盖到一定数量的外来流动人口。目前这些乡镇卫生院的服务可及性如何?是否满足农民多样化的需求?服务提供中是否体现“人人共享、普遍受益”的伦理原则?这些都是深化医改在价值层面需要回答的问题。

据课题组前期的调研结果显示，转型后的乡镇卫生院基本医疗服务功能在一定程度上弱化，住院分娩、剖宫产、创伤切开缝合、体表肿物摘除、疝气、阑尾炎等农民有迫切需求的常见手术在多数乡镇卫生院已禁止开展，给农民就医带来诸多不便，甚至会延误最佳抢救时机，违背了“以人为本”的伦理原则［7］。

随着基本药物制度在城乡基层医疗卫生机构的大力推行，乡镇卫生院正逐渐成为基本药物在农村全面覆盖的着力点，北京市各区县均将乡镇卫生院纳入新农合定点医疗机构，这两项举措在一定程度上吸引了参合农民就地就医，改善了经济可及性。但由于基本药物的种类受限，无法满足多数农村患者的购药需求，影响了药物可及性。同时新农合报销政策也导致乡镇医务人员在诊疗中出现一些不合伦理的行为，如:诱导农民产生一些不必要的住院及药品消费需求，导致医药资源的滥用等，违背了“社会效益最大化”的伦理原则。

乡镇卫生院作为国家基本公共卫生服务项目的主要承担机构，虽然在传染病管理、突发公共卫生事件的应急管理、免疫接种等领域发挥了重要的作用，但慢性病管理、老年保健、妇幼保健、残疾康复等农民有实际需求的服务开展很不到位。各机构对健康教育工作较为重视，但农民配合程度不高，服务内容的形式化严重影响到“基本公共卫生服务均等化”目标的实现进程。

课题组前期的实地观察结果显示，农民最常去的医疗机构是村卫生室，其次是区县医院，罕见乡镇卫生院［7］。乡镇卫生院的服务水平直接影响农民在卫生服务利用方面的技术可及，进而影响其就医选择，导致距离上的可及性、经济上的可及性也发生改变。作为网络枢纽的乡镇卫生院在服务提供源头层面上无法保障基本医疗卫生服务的公平可及。

3 国外提高基本医疗服务可及性的对策

世界众多国家都较为关注基本医疗卫生服务的可及。在发达国家，如澳大利亚，由全科医生、社区护士以及其他辅助人员依托全科医疗诊所向农民提供综合性卫生服务，并将农村地区居民获得基本医疗、预防、妇幼保健、精神卫生以及安全饮用水和合理的营养等作为重点［8］。与我国乡镇卫生院相比，其提供的卫生服务项目相近，但由于澳洲有完善的全科医生教育培养体系，所以作为“守门人”的全科医生能够向农村居民提供更为专业的卫生服务［9］。在发展中国家，如印度，自20世纪80年代初期就在全国农村建立了三级医疗保健网，免费向穷人提供医疗服务。2005年起，印度推行一项大规模的“全国农村健康计划”，以保障农村地区的服务可及。与我国相比，印度农村卫生服务机构更加针对贫困弱势人群，为他们提供了更多的免费医疗卫生服务［10］。

4 乡镇卫生院服务可及性的探究价值

美国当代著名的政治哲学家、哈佛大学教授罗尔斯在其发表的《正义论》中认为:正义即公平的相对稳定性，它是社会制度的首要价值［11］。在社会分配上要体现“惠顾最少数最不利者”的“最起码的”利益，即差别原则。该理论在资源分配领域得到广泛认可。按照罗尔斯的“差别原则”，卫生资源的分配应该有利于提高社会弱势群体的利益，政府在提供卫生服务时，不仅要为每个人创造平等享受卫生服务的机会，而且要通过一定的政策倾斜来为获益较少的农民群体提供更多的支持，以尽可能缩小城乡差距，提高健康公平性和服务可及性［12］。“人人享有基本医疗卫生服务”的目标意味着基本医疗卫生服务对于城乡居民应同样公平可及。基于罗尔斯的正义论，卫生获益较少的农民群体的医疗卫生服务需求更应该成为服务可及性改善的关键领域，针对其有效的解决之策在于乡镇卫生院等基层医疗卫生机构能够增加质优、价廉、符合农村实际的卫生服务供给。从改善乡镇卫生院的服务可及性入手来实现城乡健康公平应是一条有效的可行路径。

近年来国内多数学者对乡镇卫生院的服务现状进行研究，但主要是以机构已开展的任务为切入点，忽视了以需求为导向的乡镇卫生院服务可及性的探讨，更未见在公平正义理论思考之上对乡镇卫生院服务内容的实然性、应然性及农民客观需求的合理性、紧迫性等维度进行供需矛盾的对应分析与系统评价，而此种评价却是决定乡镇卫生院能否为农民提供公平、可及的基本医疗卫生服务的关键所在。

因此，在当前深化医药卫生体制改革的背景下，了解乡镇卫生院的服务现状及农民的需求状况，从公平正义的视角评价乡镇卫生院服务内容的适宜性、有效性，区分农民对乡镇卫生院的服务需求中的合理需求与非合理需求，分析影响服务可及性的关键要素，从服务项目的经济性、客观需要性、供给可行性等维度，列出乡镇卫生院将来服务项目提供的优先领域，并探讨提高可及性以满足农民的合理需求的有效对策，从而促进“人人享有基本医疗卫生服务”目标在农村地区的顺利实现，已成为具有较强的现实意义和伦理价值的重要命题。

1 白丽萍.卫生政策伦理研究［M］.北京:中国广播电视出版社，2009.

2 李少冬，仲伟俊.中国医疗服务公平与效率问题的实证研究［J］.管理世界，2006，3(5):146－147.

3 王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析［J］.经济体制改革，2006，5(2):35.

4 尹继明，苏黛丝，李伟明，等.构建顾问医师模式推动区域新农合双向转诊守门人体制建设的调查研究［J］.中国全科医学，2012，15(9):2934.

5 刘婧，苏德然.农民就医需求与乡镇卫生院医疗服务可及性研究［J］.理论前沿，2010，5(1):52－53.

6 北京市公共卫生信息中心.北京市卫生工作统计资料简编［EB/OL］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjijianbian/2010nianjianbian/

7 程本坤，李伟明，苏黛丝，等.基于乡镇卫生院/站及医生的区域新农合双向转诊现状调查［J］.中国全科医学，2012，15(8):2564.

8 Australian Government Department of Health and Ageing.General Practitioner Australia:2004［M］.Canbena ACT:National Capital Printing，2005:131－132.

9 D.Dunta，G.Elsworthb，D.Southernc.Individual and area factors associated with general practitioner integration in Australia:A multilevel analysis［J］.Social Science＆ Medicine，2006，63(3):680－690.

10 Trevor J，Dummer B，Ian G.Health in China and India:A crosscountry comparison in a context of rapid globalization［J］.Social Science＆ Medicine，2008，67(4):590－605.

11 约翰·罗尔斯 (著)，何怀宏 (译).正义论［M］.北京:中国社会科学出版社，1988.

12 蒋健敏，朱炜，沈杰，等.农村卫生适宜技术推广应用政策价值取向探析［J］.中国农村卫生事业管理，2011，31(1):18－20.