澳大利亚John Murtagh全科病案研究(四十六)——临床上的脑筋急转弯

John Murtagh(著)，杨 辉(译)

译者按：全科医学服务中会遇见罕见的病例，这些病例或表现为长期慢性的症状和体征，或表现为急性的情况。Murtagh教授在这里给我们提供了三个罕见的急诊病例，这些罕见病例往往需要全科医生及时地转诊给专家和医院服务。在处理这些急诊病例时，全科医生不断更新的专业知识会对正确地判断病因和病情发挥重要的作用。

全科医生在诊治常见病的同时，会遇到非常罕见的病种。下面这些罕见的病例，是对全科医生处理急诊情况的挑战，这些疾病往往会被误诊。

1　病例

1.1案例一：创伤后2 d急性呼吸系统窘迫患者男性，30岁，从3米高的梯子上摔下，造成骨盆骨折。患者接受住院治疗，通过静脉输注镇痛剂，并接受疼痛管理。2 d后，患者突然出现意想不到的病情恶化，伴思维混乱、躁动、呼吸短促。

体检发现，前胸、颈部、腋窝、结膜、口腔内黏膜出现瘀斑。

生命体征：脉搏120次/min，呼吸20次/min，体温38 ℃，血压100/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，动脉血氧分压55 mm Hg。

提问：(1)你的初步诊断是什么？(2)首先最应该做什么检查？

1.2案例二：面部损伤后眼后部碰撞类杂音患者男性，50岁，在一次街头斗殴中被金属棒击中左侧前额和左眼，受伤肿胀的左眼慢慢逐渐改善，不过几天后他说左眼后面持续出现碰撞样的声音或呼呼的声音，“就像左眼后面在刮风”。他还说自己头痛，左侧耳鸣。

体检发现，左眼红肿，角膜充血。当把听诊器放在眼睛上的时候，可听到眼眶上的尖锐杂音(音量较低)。杂音的出现频率与心脏搏动频率一致。

提问：(1)你的初步诊断是什么？(2)应该做什么适宜的检查？

1.3案例三：健康青少年出现不可解释的卒中患者女性，15岁，中学生，以前非常健康。早晨起来后，摔倒在卧室地板上。她父母被巨大的声音惊醒(可能是她摔倒的声音)，发现她躺在地板上，不能讲话，右侧轻度偏瘫。

在急诊室体检发现，患者不能讲话，也听不懂别人讲话。右侧轻度偏瘫明显，涉及右上臂、右腿、右面部，并存在吞咽困难。没有颈强直。心血管检查正常。没有颈动脉杂音的证据，眼底正常，没有血栓的证据，也没有发现血尿。常规血液学和尿液检查、心电图检查和胸部X线检查均正常。

提问：(1)你的初步诊断是什么？(2)应该给这个女孩做哪些进一步的检查？

2　解答

2.1案例一的解答(1)该男性患者骨盆重度损伤，并出现脂肪栓塞，即脂肪滴通过骨折部位进入静脉循环系统，并在肺部形成栓塞。患者的肺部综合征与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相似。(2)一线的检查应该是胸部X线检查，并进行痰液检查和尿液脂肪滴检查。治疗方法是吸氧。

2.2案例二的解答(1)该男性患者患的是颈内动脉海绵窦瘘。该病是因为颈内动脉分支断裂，造成动脉和静脉海绵窦损伤性连接。(2)采用CT或磁共振来验证上述诊断。脑血管造影是诊断的金标准。可以在影像技术辅助下，采用乳胶气球封堵缺损部位。

2.3案例三的解答(1)这个青少年患者患反常栓塞，也称为隐源性脑卒中。主要原因包括卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损。(2)进一步的检查包括脑部CT检查、血管造影检查以及血栓形成倾向检查，包括狼疮抗凝因子筛查。这些检查可以证实脑血管栓塞形成，但不能证实血液系统异常。不过，可以采用经食管的心脏超声心动图检查，通过左右血流对比发现卵圆孔未闭。可以采用影像辅助的经皮“伞型”装置来封闭缺损部位。

译者注：

脂肪栓塞：创伤骨折后严重的并发症，骨盆和下肢骨折者多见，成人多于儿童。病情来势凶猛，并与创伤严重程度密切相关。

颈内动脉海绵窦瘘：多见于颅脑创伤。病因是颈内动脉或分支因创伤直接与静脉交通，形成动静脉瘘(血液循环短路)。

隐源性脑卒中：先天性心隔膜缺损患者的静脉血栓从右心进入左心，造成大循环的动脉栓塞。因大多常见的血栓来自左心、动脉粥样硬化溃疡或主动脉瘤表面的血栓，故隐源性脑卒中也称为反常栓塞。