尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血疗效的临床观察

黄 艳 曹明艳

(丹东市振兴区医院神经内科，辽宁 丹东 118000)

尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血疗效的临床观察

黄 艳 曹明艳

(丹东市振兴区医院神经内科，辽宁 丹东 118000)

尼莫地平；蛛网膜下腔出血

临床实践中，除应用扩容、升压、血液稀释治疗、血管扩张剂治疗蛛网膜下腔出血外，临床试验经常应用钙离子拮抗剂。其中，尼莫地平具有选择扩张脑动脉的作用，试验过程中获得较好的治疗效果。对240例确诊的蛛网膜下腔出血患者随机分成治疗组和对照组，从治疗效果、脑血管痉挛、再出血发生率、病死率等方面进行比较，获得较为满意的效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文240例蛛网膜下腔出血患者，具有脑CT或MRI、脑血管造影及腰椎穿刺脑脊液细胞学检查等客观临床资料，符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准；蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛符合文献[1]确定的诊断标准。

患者均为住院患者，没有合并其他神经系统疾病，也无严重的心脏、肝脏和肾脏疾病。按照随机化原则将患者分为：治疗组120例，男80例，女40例，性别之比为2.0∶1；年龄介于12～75岁，平均50.5岁；从发病后入院时间看，24h内96例，24～72h14例，72h以上10例；从Hunt-Hess分级看，Ⅰ级24例，Ⅱ级42例，Ⅲ级50例，Ⅳ级4例。对照组120例，男76例，女44例；年龄介于14～76岁，平均51.5岁；从发病后入院时间看，24h以内91例，24～72h17例，72h以上12例；从Hunt-Hess分级看，Ⅰ级22例，Ⅱ级44例，Ⅲ级52例，Ⅳ级2例。两组患者的性别构成、平均年龄、发病时间构成、Hunt-Hess分级构成等影响研究结果因素之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者在治疗期间绝对卧床休息，给予降压药物维持正常血压水平，给予脱水治疗维持正常颅内压以及止血、腰穿放脑脊液和预防感染等治疗措施。治疗组患者在对照组基础上，采用微量注射泵静脉序贯给予尼莫地平，剂量为20mg/d，共计7～10d；静滴速度先以0.5mg/h，如患者无低血压耐受好逐渐增至2mg/h。之后按照40mg的剂量口服，3次/d，至第21d。

2 结 果

2.1 治疗效果

治疗组治愈102例，对照组82例，两组治愈率之间的差异具有高度统计学意义（χ2=9.32，P＜0.01）。

脑血管痉挛发生率：治疗组4例，对照组52例，两组脑血管痉挛发生率之间的差异具有高度统计学意义（χ2=53.66，P＜0.01）。

再出血发生率：治疗组6例，对照组10例，两组发生率之间的差异无统计学意义（χ2=1.07，P＞0.05）。

病死率：治疗组死亡16例（再出血6例，脑血管痉挛10例）；对照组死亡14例（再出血6例，脑血管8例），两组病死率之间的差异无统计学意义（χ2=0.15，P＞0.05）。

2.2 不良反应的观察

治疗组患者出现14例血压轻度下降，将滴速调慢后自行缓解。

3 讨 论

再出血和脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血主要死亡和致残原因[2]，脑血管痉挛在蛛网膜下腔出血的发生率可达70%[3]。在蛛网膜下腔出血发病的前14d，如果并发脑血管痉挛，病死率可相应提高1.5～3.0倍左右[4]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的患病率高达70%，其中17%～40%的患者将出现神经功能障碍[5]。出血量和脑沟脑池积血量与脑血管痉挛的发生有关，血液直接刺激或红细胞被破坏后释放出5-羟色胺、血管紧张素、儿茶酚胺、前列腺素等血管活性物质，提高了蛛网膜下腔出血后脑血管对血管收缩因子反应性，相应降低了对血管舒张因子反应性。在维持血管正常舒张状态中NO发挥了重要作用，进入平滑肌细胞后的NO能将可溶性鸟甘酸环化酶(GC)激活并产生cGMP，激活钙泵，使平滑肌细胞得以舒张。蛛网膜下腔出血后溶血产物中的高分子氧合血红蛋白（HbO2）可作用于血管壁，导致血管痉挛的发生。HbO2中亚铁离子与自由基产生有关，能与NO结合，降低了内皮细胞内NO的含量、GC氧化能力及其活性，从而降低了血管舒张功能。

钙离子通道阻滞剂用于治疗蛛网膜下腔出血可起到保护神经细胞和促进血管扩张的作用。钙离子通道阻滞剂尼莫地平为双氢吡啶类的第二代药物，能使钙通道开放得以有效抑制，脑细胞Ca2+内流降低，自由基的产生受到抑制，血管平滑肌细胞内钙离子得以降低，松弛血管平滑肌，能有效预防持续收缩所致血管痉挛的发生。尼莫地平作用于微循环，进入平滑肌细胞的钙离子以及血小板和内皮细胞释放的血管活性物质受到抑制，侧支循环供血量不断增加。尽管尼莫地平不能扩张痉挛的脑动脉，但静脉应用能使迟发性缺血性障碍的发生率得以有效降低[6]，蛛网膜下腔出血的并发症发生率相应得以减少并提高了疾病的治愈率。值得注意的是，静脉应用会增加低血压的发生机会，因此应根据患者具体情况随时调整剂量，保持动脉压90mmHg以上[7]。采用微量注射泵的方法给药，能使药物准确、定量、均匀、持续进入体内，能发挥稳定血压的作用。本文观察表明，再出血发生率两组比较差异无统计学意义（χ2=1.07，P＞0.05），与早期使用尼莫地平预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是安全的，不增加再出血率一致[8]。

本文的两组患者在影响疗效的因素方面具有可比性，但疗效却明显不同，主要表现在治疗组治愈率明显高于对照组，治疗组脑血管痉挛发生率明显低于对照组（χ2=9.32，P＜0.01），病死率之间的差异无统计学意义（χ2=0.15，P＞0.05）；治疗组能明显降低蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生率（χ2=53.66，P＜0.01），能预防脑血管痉挛的发生；提高脑血管痉挛治愈且无增加再出血的风险，为治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的安全有效药物；但不能降低蛛网膜下腔出血后的病死率（χ2=1.07，P＞0.05），可能的原因为：常规剂量尼莫地平可明显降低血管痉挛的发生但对慢性痉挛无效，能改善患者的预后，但对血管造影和经颅多普勒检测的脑血管痉挛无效。

综上所述，蛛网膜下腔出血应采取综合性的治疗措施，尽管尼莫地平治疗有效，能够提高治愈率、降低脑血管痉挛发生率，但仍存在局限性，主要表现在不能降低蛛网膜下腔出血后的病死率。因此，如何做到合理联合用药，使疾病得以及时有效合理的治疗，促使患者早日康复。

[1] 解旭东,黄远桂.小剂量尼莫通预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,1993,20(5): 227.

[2] 张富山.合并使用纳络酮注射液治疗蛛网膜下腔出血临床分析[J].实用临床医药杂志,2003,7(6):565.

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[5] 成惠林,史继新.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能损害[J].医学研究生学报,2002,15(6):542.

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[8] 阎喜格.尼莫地平对蛛网膜下腔出血后再出血的影响[J].中国脑血管病杂志,2004,6(1):258.

R743.35

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1671-8194（2013）12-0231-02