结直肠癌合并肠梗阻的外科治疗

王大山

（辽宁省铁岭市中心医院外科，辽宁 铁岭 112001）

结直肠癌合并肠梗阻的外科治疗

王大山

（辽宁省铁岭市中心医院外科，辽宁 铁岭 112001）

结直肠癌；肠梗阻；外科治疗

结直肠癌合并肠梗阻是外科常见急腹症之一，是大肠癌晚期主要并发症。由于结肠梗阻多为闭襻性梗阻，结肠内含有大量细菌，且患者多为高龄，围手术期并发症多、难处理、预后差。对大肠癌所致肠梗阻的手术方式选择尚有争议。我院2000年至2010年收治结直肠癌合并肠梗阻患者56例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男32例、女24例，年龄36～80岁，以55～70岁最多，共40例。急性梗阻15例，其中不全梗阻5例，完全梗阻10例，疗程1～10d，其余41例为不全梗阻，病史1～12个月，均有不同程度反复发作的腹痛、腹胀、大便形状改变、黏液血便和排便次数增多等。

1.2 肿瘤部位

病灶位于右半结肠14例，左半结肠31例，直肠11例。

1.3 病理类型

腺癌32例，黏液腺癌10例，未分化腺癌4例，息肉恶变10例

1.4 术前诊断

主要依据病史（便秘、腹胀、便血、贫血），体检（肠鸣音亢进、腹胀、腹部肿块）本组病例均行立位腹平片检查，均示不同程度的结肠梗阻表现，30例行纤维结肠镜检查，均见肠腔狭窄，15例肠镜不能通过。CT检查20例，18例提示结肠占位。术前诊断大肠癌36例，其余20例术前诊断肠梗阻，经剖腹探查证实为大肠癌。

1.5 手术方式

本组病例均行手术治疗：开腹探查后对梗阻扩张的结肠行肠道减压或充分灌洗。手术方式：①Ⅰ期切除吻合35例，其中右半结肠12例、左半结肠16例、直肠癌7例；②Ⅰ期切除吻合+预防性造瘘Ⅱ期吻和12例，左半结肠10例、直肠2例；③行暂时性造瘘Ⅱ期切除肿瘤6例，均为左半结肠及直肠；④因病情所限做单纯结肠造瘘等姑息手术3例，其中右半结肠癌1例、左半结肠1例、直肠癌1例，术后综合治疗。

2 结 果

本组病例术后吻合口瘘2例，经负压吸引、冲洗、抗感染和支持治疗后愈合。切口感染6例，无围手术期死亡，疗效满意。

3 讨 论

癌性梗阻是结直肠癌的常见并发症，由于结直肠回音瓣的特殊解刨结构，梗阻是“闭襻性梗阻”，结直肠壁薄肠腔宽大过度扩张肠壁血供障碍，易发生坏死穿孔，病死率高。此类患者处理难点有两方面：①结直肠梗阻至近侧肠管明显扩张，肠壁水肿，血液循环差，远近端肠管口径相差悬殊，一期切除吻合风险大。②肿瘤患者慢性消耗致营养状况差，水电解质紊乱，肠道菌群失调，细菌大量繁殖，毒素吸收增加，多脏器功能受损，术后易发生MODS[1]在结直肠癌合并梗阻的术式选择上尚未取得统一的认识，目前比较一致的观点是右半结肠癌可施行一期切除吻合术，对于左半结肠癌性梗阻的手术方式长期以来一直是人们讨论的焦点，早期多采用分期切除的方式：即先做近端结肠造瘘，二期行肠切除、肠吻合术，随着外科手术技术的进步和抗生素的广泛应用，外科医师积极尝试施行急诊一期切除吻合术，并取得满意的效果。不过，我们认为选择手术方式时，应根据患者的具体情况来确定：近端结肠造口二期切除吻合术：这是传统术式，曾一度成为左半结肠及直肠癌性梗阻的标准术式即先造瘘解除梗阻，再充分肠道准备下二期行肿瘤切除肠吻合术，手术依据是结肠含大量细菌，梗阻情况下肠腔内的细菌会侵入肠壁及渗透内至腹腔，行结肠切除吻合容易导致吻合口瘘的发生，而梗阻远近端肠管口径不一致也是吻合口瘘发生原因之一。其次癌性梗阻患者常表现为脱水、电解质紊乱、低蛋白血症的慢性消耗状态，手术耐受力差，术后并发症多，病死率较高，因此直到现在部分医师仍在左半结肠癌性梗阻病例常规应用这一手术方式，但是人们逐渐认识到分期手术增加患者多次手术痛苦，加重患者经济负担及延长住院周期，延误手术治疗时机甚至失去切除肿瘤的机会，5年生存率也明显低于一期切除吻合术。我们认为这一术式仅仅适用于患者全身状况极差或其他器官功能不全，不能耐受较长时间手术打击或肿瘤无法切除者[2]。Hartsmann手术，即一期切除肿瘤，结肠或直肠远端封闭近端单腔造瘘。这一手术其根治性切除率及远期生存率优于分期手术，手术时间短，不用担心吻合口瘘的发生。该术式适合肿瘤尚能根治而全身情况欠佳或局部肠道情况不适宜行吻合术患者，结肠造瘘待全身情况改善后再还纳，不影响其生存率[3]。一期吻合术能达到根治目的，虽然这一术式创伤大，存在吻合口瘘或腹腔感染的危险，但只要积极做好术前准备，在充分的术中灌洗后，手术是安全可行的，多数医师已接受这一手术方式，吻合口瘘发生率无明显增加。但在施行这一手术时，我们应注意以下几点：首先，积极的术前准备和抗生素的应用。结直肠癌性梗阻老年患者多见，因此术前应短期内积极改善全身情况，纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，增强机体免疫力，提高手术耐受性，术前口服或静脉应用有效抗生素及术中吻合后腹腔抗生素冲洗，可降低术后感染率，减少吻合口瘘的发生。其次，术中进行肠道减压及清除肠腔内粪便极为重要。通常采用切开肠腔减压，经阑尾腔或回肠末端插管至盲肠，应用生理盐水加抗生素灌洗至灌洗液清亮。文献报道灌洗后结肠内容物及肠黏膜细菌显著下降，达到甚至低于择期结肠手术行口服抗生素及机械性肠道准备的水平[2]。且减压灌洗后肠管可明显缩小，血运有所改善，有利于吻合，吻合时注意确保边缘血供良好，充分游离肠系膜确保吻合后无张力，吻合口前后均应内翻缝合，防止黏膜外翻，打结松紧适宜，最好应用器械吻合，必要时用带蒂大网膜覆盖固定吻合口。吻合时遵循“上要空，口要松，下要通，引流管放过危险期[3]”的原则，术后放置肛管或扩肛，合理放置引流管，保证低位且避免压迫吻合口。值得注意的是对有吻合口瘘发生的高危患者，如极高龄，恶液质，心肺功能不全，控制不良的糖尿病患者，可留置灌洗尿管行盲肠造瘘术。

综上所述，结直肠癌性肠梗阻的外科治疗以手术为首选，对适当病例进行规范的手术操作，妥善的综合治疗行一期切除吻合是安全的。对有明显禁忌证的病例，Hartmann手术是一种安全平稳的选择。

[1] 陈静,赵嫚,谢强.老年梗阻性左半结肠癌的外科治疗附38例报告[J].中国普通外科杂志,2006,15(9):718-719.

[2] Zorcolo L,Covotta L,Carlomagno N,et al.Safety of primary.anastomosis in emergency colorectal surgery[J]Colrectal Dis,2003,5 (3):262-269.

[3] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术[M].沈阳:沈阳出版社,1993:501-502.

R735.3

B

1671-8194（2013）12-0196-02