杂交手术治疗多平面动脉硬化闭塞症36例

尹德馨 李叶舟 孙大军 韩 涛 (吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130033)

多节段、多平面的动脉硬化闭塞症的治疗一直是血管外科治疗的难点及重点。外科手术和腔内介入技术是治疗下肢缺血的两种主要手段，但对于复杂的动脉病变，单纯应用外科手术或腔内治疗均不能达到满意效果，且因开放手术创伤大、风险高，一些高龄患者失去了手术的机会。对于病变广泛的动脉疾病，如果同时行外科手术及血管腔内治疗相比单一方法能取得更好的效果，此即杂交(hybrid)手术〔1〕。本文观察分析杂交手术治疗复杂下肢动脉硬化闭塞症患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择我院2009年9月至2012年4月行杂交手术治疗的患者，全组共36例，男20例，女16例，年龄64～82〔平均(73±6.9)〕岁。临床分期为FontaineⅢ、Ⅳ期，其中Ⅲ期15例，Ⅳ期21例;踝肱指数(ABI)为0.07～0.42，平均0.25，合并高血压31例，糖尿病28例，冠心病16例，脑梗死6例。所有患者术前均接受CTA或MRA检查明确血管病变情况。

1.2 手术方法

1.2.1 髂动脉支架植入术联合股-股动脉转流术 选择椎管内麻醉，首先经病变较轻一侧的股总动脉穿刺，在C型臂监视下经导管鞘向近端行髂动脉造影，确定髂动脉狭窄部位，引入导丝通过髂动脉病变处，沿导丝插入猪尾导管至腹主动脉，行腹主动脉及双侧髂动脉造影，再跟入直径8 mm的球囊扩张导管，使球囊位置在髂动脉狭窄处，以8～10个大气压扩张1 min，使髂动脉狭窄得以充分扩张。拔除球囊扩张导管，再沿导丝插入支架输送导管，植入支架(直径8 mm)于髂动脉狭窄部位。支架长度取决于病变狭窄的长度，本组支架长度为60～100 mm，再次造影证实支架位置合适后开始行股-股转流术。取双侧腹股沟区纵形切口，切开暴露股动脉及其分支，游离股总、股浅、及股深动脉并置带，静脉给予肝素后阻断，切开股总动脉前壁探查管腔情况，用隧道器于两切口之间耻骨联合上的皮下打通隧道，引入威斯泰克公司直径8 mm的人造血管(ePTFE)，两端修剪合适后以5-0 prolene缝线进行端侧吻合，充分止血后逐层缝合切口。

1.2.2 髂动脉支架植入术联合股-腘动脉转流术 选择腰丛或椎管内麻醉，髂动脉支架植入术步骤同前，腔内治疗结束后开始行股-腘动脉人造血管转流术。取腹股沟区纵形切口，游离股动脉及其分支并置带，取膝上内侧切口，游离腘动脉，静脉给予肝素后阻断，切开动脉前壁探查管腔情况，如内膜增生严重则行内膜剥脱术，用隧道器于两切口之间皮下打通隧道，引入威斯泰克公司直径8 mm的人工血管，两端修剪合适后以5-0 prolene缝线进行端侧吻合。如病变累及腘动脉需要行膝下血管转流，应尽可能采用自体血管。

1.2.3 股动脉切开、内膜剥脱术+髂动脉支架植入术+股深动脉成形术 采用局部麻醉，取腹股沟区纵形切口，游离股动脉及其分支并置带，静脉给予肝素后阻断，尖刀切开股动脉，用剥离器将粥样斑块及增生的内膜剥除，如内膜残端翻起则可用5-0 prolene缝线固定在管壁上，直视下逆行穿刺股总动脉，行髂动脉腔内重建术;因股浅动脉及腘动脉完全闭塞，行股深动脉成形术，通常取一段大隐静脉或牛心包补片修剪至合适大小做成补片，以5-0 prolene线与股动脉缝合在一起。

1.3 术后治疗及随访 所有患者术后当日起开始抗凝治疗，应用低分子肝素钙4 100单位，1次/12 h，皮下注射1 w。术后密切观察患肢皮肤温度、远端动脉搏动，定期监测部分凝血活酶时间(APTT)及国际标准化比值(INR)。出院后常规口服华法林抗凝治疗并监测INR，使其稳定在1.5～2.5，3个月后改服拜阿司匹林100 mg，1次/d。定期进行多普勒超声复查。

2 结果

36例均接受手术，7例行髂动脉支架植入+股-股动脉转流术;16例行髂动脉支架植入+股-腘(或膝下)动脉转流术;13例行股动脉切开、内膜剥脱术 +髂动脉支架植入术+股深动脉成形术。1例双侧髂动脉闭塞导丝无法通过病变动脉，改行腋-股+股-股动脉人工血管转流术，1例单侧髂、股动脉多段闭塞，患侧髂动脉过度扭曲导致支架释放困难而改行股-股+股-腘动脉转流术。本组手术成功率94.4%(34/36)，1例术后死于急性心肌梗死，死亡率2.7%(1/36);发生手术并发症4例(8.3%)，1例急性心肌梗死，经抢救无效死亡，1例急性肾衰竭，1例重度感染败血症，1例术后桥血管急性血栓形成导致肢体缺血坏死而行截肢术。除术后死亡及截肢的患者外，其余术后ABI为0.48～0.82，平均0.63，较术前存在明显差异(P＜0.05)。临床症状均明显缓解，静息痛消失，间歇性跛行明显改善，溃疡换药后逐渐愈合，总缓解率94.4%(34/36)。

所有病例均经门诊随访，平均随访时间14个月(6～32个月)，一期通畅率为91.6%(33/36)。随访期间3例出现转流血管血栓形成，其中2例经取栓术后血管恢复通畅，另1例因远端流出道血管闭塞，取栓后血管再次堵塞，最终行截肢术。

3 讨论

动脉闭塞性疾病是下肢重症缺血的主要原因，而多节段、多平面的病变累及多个部位，临床治疗中的难度较大，传统手术治疗创伤大、风险高;单纯腔内治疗由于现有器械的限制又具有一定局限性，而在一些部位应用腔内技术而在另一些部位应用外科手术可明显降低手术创伤和风险并取得较好的临床效果〔2〕。

对于涉及主髂动脉的下肢动脉闭塞性疾病，传统的治疗方法是行腹主动脉或髂动脉至一侧或双侧股动脉转流术。该方法创伤大，手术并发症发生率和死亡率高，尤其对高龄或伴有严重心脑血管疾病的高危患者危险性极大〔3〕。随着腔内治疗技术的发展，血管成型及支架技术也逐渐应用于主髂动脉狭窄、闭塞的治疗。本组8例髂动脉病变的患者均为高龄，一般情况较差，合并疾病多，无法耐受或经评估开腹手术风险高，而行杂交手术(髂动脉支架植入+股-股转流术)最大限度减小了创伤、麻醉及手术的风险。但其适应证应严格把握，适用于双侧髂动脉闭塞，一侧病变较轻，导丝必须能通过病变处血管，或是一侧完全闭塞另一侧呈狭窄性病变的患者。血管腔内治疗较传统手术而言对病变处血管的条件要求较高，全组2例介入治疗失败的情况均是因病变段血管条件差所致。对于长段狭窄或闭塞，血管腔内治疗的远期通畅率较低，特别是长段闭塞甚至全程闭塞者，治疗难度更大，远期通畅率更低〔4〕。因此，应根据病人个体情况，严格掌握适应证，合理选择术式。

主髂动脉狭窄、闭塞常合并下肢动脉病变，虽然仅处理主髂动脉病变能够部分缓解病人的缺血症状，但仍有10% ～56%病人的下肢缺血症状无法彻底改善，多需再行远端动脉重建手术〔3〕。考虑到麻醉及手术的复杂程度及病人的耐受情况，同期行主髂动脉腔内治疗联合肢体远端血管重建这种杂交手术可以有效解决上述问题〔5，6〕。本组16例行髂动脉支架植入+股-腘(或膝下)动脉转流术，麻醉方式多选择连续硬膜外麻醉，麻醉及手术创伤对患者影响很小，除1例死亡外，其余病人均安全出院。术后除1例行截肢术外，其余病人静息痛症状均缓解，间歇性跛行明显改善，溃疡伤口逐渐愈合。术后随访中发2例人造血管血栓形成均发生在股-腘(或膝下)移植血管，提示股-腘(或膝下)动脉转流术远期通畅率尚不能令人满意，远端流出道条件差常是导致动脉旁路术失败的主要原因。

髂动脉狭窄、股总动脉重度狭窄，股深动脉开口处狭窄或闭塞也是临床上常见的病变。在以往如果股总动脉开口处出现病变通常使得导丝无法通过病变段血管腔，或导致无法成功施行股动脉穿刺，只能放弃介入治疗而改行动脉旁路转流术，一些高龄或一般情况较差的患者无法耐受手术，失去了保肢的机会。此外，股浅动脉开口处病变多同时累及股深动脉，单纯行腔内治疗无法改善股深动脉血供。有研究证明，当髂、股动脉闭塞时，恢复股深动脉供血可通过侧支提高肢体远端血流灌注压力〔7〕。因此，切开股动脉行内膜切除或再截取一段大隐静脉做补片行血管成形术可扩大股浅及股深动脉开口，可能有助于改善预后，提高通畅率。本组病例无术后死亡及严重并发症发生，解决了传统手术创伤大、风险高的问题。随访结果表明，除1例支架堵塞经取栓后再通外，其余术后均保持通畅，手术疗效确切。

杂交手术是治疗多节段、多平面动脉硬化闭塞症的一种有效手段，两种治疗方法优势互补，降低手术的难度及风险，术后并发症及死亡率低，并且目前来看能够达到令人满意的通畅率，为一些治疗困难，不能耐受手术的高危患者提供了保肢的机会。其远期疗效仍在观察中。

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4 陈 忠.杂交手术在肢体缺血治疗中的应用〔J〕.中国实用外科杂志，2008;28(10):857-8.

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7 孙大军，韩 涛，尹德馨，等.股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床经验〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(11):1146-9.