腹腔镜胆囊切除术前超声预测胆囊与周围组织粘连的价值

单彦琴 许雪英 王燕红 杨素侠 包晓妹 刘梅生

（安徽省淮北市人民医院，安徽 淮北 235000）

腹腔镜胆囊切除术前超声预测胆囊与周围组织粘连的价值

单彦琴 许雪英 王燕红 杨素侠 包晓妹 刘梅生

（安徽省淮北市人民医院，安徽 淮北 235000）

目的 探讨超声预测胆囊与周围组织粘连的可能性在腹腔镜胆囊切除术（LC）中的应用价值。方法 选择2012年1月至2012年9月在我院住院并经手术证实的胆囊良性疾病患者33例，术前应用超声检测胆囊三角的清晰度及胆囊与周围脏器的滑动情况评估胆囊周围有无粘连，并经LC或开腹术中判断证实。结果 33例患者术前超声评估胆囊三角清晰，胆囊周围无明显粘连17例，经LC术中证实胆囊三角清晰17例，胆囊周围粘连4例，准确率分别为100%、76.47%。胆囊三角显示不清晰，胆囊周围粘连16例，经LC及开腹术中证实胆囊三角粘连13例，胆囊与周围组织粘连16例，准确率分别为81.3%、100%。16例预测胆囊与周围组织粘连的患者中包括6例充满型胆囊结石致使胆囊三角显示不清及胆囊后壁结构被声影遮盖影响观察滑动情况为疑似粘连，其中，中转开腹4例，中转开腹率25%。结论 超声预测胆囊与周围脏器是否粘连对LC术的难易程度具有重要的参考意义及应用价值。

腹腔镜；胆囊切除术；术前超声检测

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快和美容效果已成为当今治疗胆囊良性疾病的金标准，但当患者合并胆囊与周围脏器粘连时，可加大LC术的难度，甚至造成胆管、血管、肠道等损伤而中转开腹。笔者通过对33例术前超声评估胆囊与周围脏器是否粘连并经手术证实的患者进行回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例胆囊良性疾病患者均属我院2012年1月至2012年9月经手术治疗证实的患者，其中男性4例，女性31例，年龄最大74岁，年龄最小35岁，平均年龄56岁。胆石性胆囊炎28例，胆囊息肉并结石2例，慢性结石胆囊炎急性发作3例，术前超声评估胆囊三角清晰，胆囊周围无明显粘连17例；胆囊三角显示不清晰，胆囊周围粘连16例，包括充满型胆囊结石6例。

1.2 仪器与方法

①仪器：使用SIEMENS彩色多普勒超声诊断仪，Philips HDllXE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。②方法：观察胆囊三角的清晰度及胆囊颈部、底部与周围组织间的滑动情况来评估胆囊与周围组织是否存在粘连的可能性[1]。③胆囊颈部检测方法：探头置于右肋缘下，观察胆囊三角区即肝下缘、胆囊管及肝总管的显示清晰度，胆囊颈部及其邻近的十二指肠球部，嘱患者深呼吸运动，实时观察胆囊颈部与十二指肠管壁间有无滑动。判断标准：胆囊三角区显示清晰，胆囊颈部与邻近的十二指肠球部间有滑动者为无粘连，反之为有粘连。如因气体干扰不能观察到滑动者，可饮水500mL，20min后重复检查。④胆囊底检测方法：探头置于右肋缘下，嘱患者深呼吸，观察胆囊底与周围结肠、小肠或大网膜间的滑动情况，判断标准：胆囊底部与周围结肠、小肠或大网膜间存在滑动者为无粘连，反之为粘连。

2 结 果

33例患者术前超声评估胆囊三角清晰，胆囊周围无明显粘连18例，经LC术中证实胆囊三角清晰17例，胆囊周围粘连4例，准确率分别为100%、76.47%。胆囊三角显示不清晰，胆囊周围粘连16例，经LC及开腹术中证实胆囊三角粘连13例，胆囊与周围组织粘连16例，准确率分别为81.3%、100%，16例预测粘连的患者中转开腹4例，中转开腹率25%。

3 讨 论

3.1 腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法[2]。严格把握腹腔镜胆囊切除术的适应证是决定手术成功的关键。排除其他合并或疑有疾患的禁忌症，腹腔内广泛而严重粘连对腹腔镜胆囊切除术是否顺利尤为重要。慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，急性胆囊炎约95%的患者合并有胆囊结石，故称结石性胆囊炎。其病理基础是炎症、结石等反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩。炎性纤维化挛缩后，常常牵拉胆管离开正常的解剖位置；而且萎缩的胆囊多深陷胆囊床内使手术时难以暴露，是LC手术最困难的类型之一[3]。术前预测胆囊与周围组织是否存在粘连对腹腔镜胆囊切除术难易程度及选择手术方式具有重要参考价值。

3.2 目前腹腔粘连尚无法显示其直接征象，给术者及患者带来潜在的危机。33例术前超声评估胆囊与周围组织是否存在粘连的预测与临床对照，结果表明，超声评估胆囊三角显示的清晰度与术中所见基本一致；胆囊与周围组织间的滑动情况与术中所见有一定差异，但预测胆囊三角不清晰，胆囊与周围组织间无明显滑动现象的中转开腹率明显增高。胆囊三角由肝下缘，胆囊管及肝总管组成，其间有胆囊动脉通过。胆囊管与肝总管下行后汇合成胆总管。胆囊切除中分离该部位时，如解剖层次不清，易发生出血、胆漏、胆管损伤等并发症。因此术前术者能掌握胆囊三角的清晰度及颈部与十二指肠球部间的滑动情况可减少并发症[4]。从理论上讲依据胆囊三角区域的回声改变可以对其粘连程度进行分级，但在实际工作中，由于仪器的性能及操作者的熟练程度各异，难以准确把握粘连程度分级，因此，我们选用了观察胆囊三角显示的清晰度及颈部、底部与周围组织是否滑动进行评判胆囊与周围组织是否存在粘连具有重要的临床意义。

3.3 超声预测胆囊与周围组织粘连的16例患者中有4例中转开腹，其中胆囊壁急性炎症表现1例，胆囊壁厚，张力偏高，胆囊周边与网膜、十二指肠粘连致密，胆囊三角结构不清；充满型胆囊结石2例，胆囊萎缩，质韧，胆囊三角显示不清，胆囊管闭塞，胆囊与胆总管致密粘连无法分离，局部瘢痕增生，考虑Mirizzi综合征。迷走胆管漏胆1例，胆囊经切口取出时发现胆囊床中部有一直径0.1cm小口，并有胆汁溢出，术中考虑迷走胆管漏胆即中转开腹并经术中证实。超声是影像学检查手段，对胆囊的某些疾病的诊断有一定的局限性，且受气体干扰明显。在超声无法预测胆囊周围是否存在粘连的情况下，结合其他影像学检查会取得满意效果，并可大大降低LC术的风险。

4 结 论

术前预测LC术难度对降低LC术风险减少或避免并发症的发生有重要的价值及临床意义。

[1] 刘嘉琳.超声在腹腔镜胆囊切除术前诊断腹腔粘连的价值[J].中华超声影像学杂志,2005,11(3):833-835.

[2] 吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:570-573.

[3] 魏健体.腹腔镜胆囊切除术术前难度预测的研究[J].岭南现代临床外,2010,2(1):13-17.

[4] 黎春蕾.腹腔镜胆囊切除术前超声探测胆囊及其周围结构的临床意义[J].腹部外科杂志,1995,8(1):29-30.

R575.6

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1671-8194（2013）21-0224-02