三亚地区缺血性脑卒中/TIA二级预防及临床路径现状☆

周辉周少珑李洵桦沈晓明蔡弈秋邢爱群张雪海肖林婷罗显云吴云虹陈必军

根据最新的流行病学调查结果显示，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，死亡率高于欧美国家4～5倍[1]。目前我国脑卒中的问题不仅仅在于现患多和死亡率高，而且还在于它的急剧快速发展。复发性卒中是导致患者残疾及病死的主要原因，科学的二级预防可大大减少卒中的复发[2]，因此如何采取有力的措施预防缺血性卒中的发生或复发至关重要。本研究旨在通过调查，了解本地区缺血性卒中/TIA二级预防及进入临床路径现状，明确通过加强临床路径管理、推广指南、指导患者规范化预防，是提高患者坚持二级预防依从性的有力措施。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2009年9月至2012年1月期间入住三亚市人民医院及三亚市中医院神经内科病房的缺血性卒中和或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者700例。纳入标准：①年龄≥18岁；②确诊缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），以《缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南》为诊断标准[3]；③既往有明确的症状性卒中病史；④临床诊断缺血性卒中或TIA均需行头颅CT或MRI扫描证实，排除脑出血、非缺血性神经系统疾病；⑤上述诊断经神经内科医生的医疗记录证实；⑥居住在三亚地区，能取得联系并能定期随访者。排除标准：①静脉系统梗死；②脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中及其他非缺血性卒中；③患有其他严重或威胁生命的疾病（心、肺、肝或肾功能衰竭，血液系统疾病、恶性肿瘤等），估计不能完成随访者。共259患者例纳入本研究，年龄36～94岁，平均（65.1±10.5）岁，其中男性156例，占60.2%，女性103例，占39.8%，平均住院时间（18.5±3.1）天。

1.2 研究方法 患者出院后完成缺血性卒中或TIA登记，收集患者进入临床路径的例数，对进入及未进入临床路径的原因进行调查，电话跟踪随访并嘱患者出院后第6个月时返院复诊，收集患者二级预防执行情况。

1.3 统计学分析 将全部数据输入Excel表格中建立研究样本数据库，数据分析采用SPSS13.0。药物预防干预情况用构成比进行统计描述，进入临床路径情况的比较用χ2检验。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 一般情况 259例复发性脑卒中患者中，缺血性卒中234例（90.3%），TIA患者25例（9.7%），其中TIA进展至脑卒中有16例（6.2%）。复发性脑卒中患者中发作2次者137例（52.9%），3次者90例（34.7%），4次及以上者32例（12.4%）。合并高血压病者185例，占71.4%；合并糖尿病者126例，占48.6%；合并糖尿病和高血压66例，占25.4%；合并高脂血症者127例，占49.0%。

2.2 抗血小板治疗 在259例患者中，首次发病后服用阿司匹林 98例（37.8%），氯吡格雷 21例（8.1%），双嘧达莫2例（0.8%），未使用药物138例（53.3%），研究中没有服用噻氯匹定的患者。在服用阿司匹林的98例患者中，仍有37例（37.8%）患者服用阿司匹林的剂量＜75mg/d，有54例（55.1%）服用不规则。我们对138例未使用抗血小板药物患者中的92例进行了调查，原因为未建议40例(43.4%)，经济及购药不便 33例(35.9%)，认识不够（认为疾病好转不必服药）19例(20.7%)。

2.3 抗凝治疗 259例患者中16例有房颤病史。其中，6例坚持服用华法林（占37.5%），国际标准化比值(International Normalized Ratio,INR)值为2～3之间者1例（16.7%），INR＜2者3例，2例未监测INR值；10例未服用华法林患者，INR值均小于2。16例有房颤病史患者中6例服用阿司匹林，4例未服用抗凝及抗血小板药物。对未服用华法林的主要原因，我们进行了调查，无法监测凝血功能者5例（5/10），患者自己认识不够3例（3/10），由于医生未建议及购药不便2例（2/10）。

2.4 高血压病治疗 合并高血压病的185例患者中服用降压药物123例（66.4%)，其中105例（56.7%）服用1种抗高血压药物，18例（9.7%）患者需服用2种或2种以上药物，有62例（33.5%）未进行降压治疗，54例（44.2%）患者血压控制在≤140/90mmHg。对于血压未行药物控制的原因，我们对最近1年内的22例患者进行了调查，对使用药物治疗的原因认识不够12例（54.5%），经济及购药不便7例（31.8%），医生未建议3例（13.7%）。

2.5 糖尿病治疗 合并糖尿病的126例患者中66例（52.4%）口服降糖药物，18例（14.3%）使用胰岛素治疗，未用药物42例（33.3%），35例（41.2%）患者糖化血红蛋白控制在＜6.5%。对于未进行降糖治疗的原因，我们对最近1年内的31例患者进行了调查，对降糖药治疗的原因认识不够18例（58.1%），医生未建议10例（32.2%），经济及购药不便3例（9.7%）。

2.6 降脂治疗 合并血脂异常者127例，96例（75.6%）为总胆固醇高，66例（52.0%）为甘油三酯高，57例（44.8%）为低密度脂蛋白胆固醇＞2.59mmol/L，其中34例（26.7%）服他汀类降脂药物。对未给予降脂治疗的原因，我们对最近1年内的59例患者进行了调查，医生未建议的为38例（64.4%），认识不够12例（20.3%），经济及购药不便9例（15.3%）。

2.7 临床路径情况 259例复发性脑卒中患者中第1次发病临床数据可查的共198例，回顾第1次发病进入临床路径者118例（59.6%），未进入临床路径的80例患者（40.4%）。第2次发病临床数据可查的患者共158例，其中进入临床路径者66例（41.8%），未进入临床路径92例患者（58.2%）。再次发病进入临床路径人数低于初次发病（χ2＝11.179，P＝0.001)。

进一步分析调查显示，回顾第1次发病未进入临床路径的80例患者中，未进入的主要原因是医生未执行45例（56.2%），存在合并症25例（31.3%），其他原因10例（12.5%）。而对于第2次发病未进入临床路径的92例患者，未进入的主要原因为医生未执行12例（13.0%），存在合并症65例（70.7%），其他原因15例（16.3%）。初次与再次未进入临床路径原因组间比较具有统计学差异（χ2＝37.227，P＜0.001）。

3 讨论

国内研究结果表明，对缺血性脑卒中/TIA发病的危险因素进行预防性干预能显著降低发病率、致死率及致残率[4]。复发性卒中较首次卒中更易导致严重的残疾或死亡，复发性卒中患者的预后也比首次卒中更差[2]。大量临床试验证明，二级预防可有效降低再次脑卒中的发生率。

本研究中对259例复发性缺血性脑卒中患者调查显示，抗血小板治疗比例为46.7%，降压药、降糖药和他汀类药物治疗比例分别为66.4%、66.7%和26.7%。张茁等[5]对北京地区1166例缺血性脑卒中和TIA患者二级预防研究发现，其抗血板治疗的比例为58.4%，降压、降糖、调脂治疗比例分别为82.3%、85.3%、53.1%；而李焰生等[6]和潘元美等[7]对上海地区2210例脑卒中患者调查显示抗血小板聚集治疗率达70.0%；石铸等[8]报道东莞市脑卒中患者使用他汀类药物治疗率达34.0%。提示本研究患者在缺血性脑卒中二级预防方面，这4种药物的应用比例低于国内其他城市和地区。

Meta分析显示规范化的抗血小板治疗可使非致死性卒中的风险降低28%，致死卒中的风险降低16%[9]，抗血小板对缺血性卒中的防治有显著作用。在本研究中抗血小板治疗比例为46.7%，而在服用阿司匹林的98例患者中有37.8%的患者服用阿司匹林的剂量＜75mg/d，有55.1%的患者服药不规则，远未达到《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（以下简称为“《指南》”）建议在二级预防中阿司匹林长期用药剂量75～150mg/d[10]。调查显示其首要原因是“医生未建议”，提示本地区专科医生在临床工作中应严格按指南执行抗血小板治疗，同时加强对患者脑卒中健康知识的宣教，提高缺血性卒中患者服用抗血小板药物的比例。

高血压、糖尿病和血脂异常是缺血性卒中可控制的高危因素[11]，对危险因素的干预可明显降低卒中的复发。本研究中的高血压患者服用降压药只有44.2%的患者达到≤140/90mmHg。合并糖尿病患者给予降糖治疗，仅有41.2%的患者血糖控制达标。针对合并这2个高危因素的患者，《指南》[10]建议的标准为降压目标≤140/90mmHg，控制血糖使糖化血红蛋白（HbAlc）＜6.50%[9]，这提示本地区临床实践与国内指南仍有差距。分析原因主要是专科医生临床宣教力度不够，尤其是患者对血糖、血压监测的重要性认识不足，用药不规范，造成“治不达标”；其次是患者生活习惯难纠正，饮食不合理；并且教育程度的差异，或经济原因使治疗难以坚持。

临床路径是防治缺血性脑卒中的重要模式，研究表明对缺血性脑卒中进行临床路径管理，能提高患者健康教育达标率，规范治疗，节省费用[12]。本研究中复发性脑卒中患者第1次发病与第2次发病在进入临床路径比例及未进入临床路径的原因相比较均有统计学差异。一方面，复发患者较初发患者在进入临床路径的人数上有显著减少，主要原因为复发患者的病情重，合并症多，不符合进入临床路径。由此可见复发性脑卒中对患者危害性更大，早期二级预防尤为重要。另一方面，第1次发病未进入临床路径的首要原因为专科医生对临床路径的认识不足，并未执行；再次发病未进入临床路径的原因主要是合并症多，而医生未执行比例降低，说明专科医生对进入临床路径的认识较初次发病已显著提高。因此通过加强临床路径管理、临床路径的知识培训，根据指南规范治疗，可提高专科医生对卒中二级预防的执行力，并促进医患交流，增进患者对疾病的认识，从而提高患者坚持卒中二级预防的依从性，达到减少卒中复发的目的。

综上所述，三亚地区缺血性脑卒中二级预防现状与国内其他城市和地区相比，在降压、调脂、降糖及抗血小板治疗这四方面的用药比例均较低，临床实践与二级预防循证医学证据存在差距。因此，三亚地区缺血性卒中的二级预防不容乐观，需进一步研究有针对性的方案，控制卒中的危险因素；专科医生要加强本地区缺血性卒中二级预防的执行力、规范化的治疗及长期的教育与宣传，同时应加强临床路径管理，缩小临床实践与指南差距，以此来提高患者坚持卒中二级预防的依从性。

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