对《金匮要略》薯蓣丸方证的理解

于惠青，于俊生

(1.山东中医药大学，济南 250355;2.青岛市海慈医疗集团，青岛 266033)

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》谓:“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”薯蓣丸方:薯蓣三十分，当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚为膏。上21味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服1丸，100丸为剂。由于本方叙症甚简，而药物又达21味之多，在张仲景诸方中仅次于鳖甲煎丸，故后世医家多以“气血阴阳双补”、“扶正祛邪”而笼统言其功效。笔者通过学习对本方方证有新的理解，现简述如下。

1 关于“风气百疾”

对于“风气”，有注家认为“风气”作为病证名称，指的是“风病”与“气病”。如丹波元简《金匮玉函要略辑义》说:“风气，盖是两疾。”其依据是《旧唐书·张文仲传》载:“张文仲，洛州洛阳人也……文仲集当时名医，共撰疗风气诸方……风状百二十四，气状八十。”当代学者李发枝［1］等也持此说。张文仲所言的“风状百二十四，气状八十”是否就是张仲景所说的“风气百疾”?由于两者对“风气”的详细症状都未作明言，故无从考证。但我们认为张仲景所说的“风气百疾”，主要是指与风邪相关的多种病证，并非包括“气病”，其理由如下。

结合隋唐医书中有关“风病”、“气病”的记载来分析。隋·巢元方《诸病源候论》开卷(卷一、卷二)即首论“风病诸候”59候，卷三、卷四论“虚劳诸候”75候，此足见当时对“虚劳”和“风病”的高度重视。而“气病诸候”在十三卷列25候，包括上气、卒上气、上气鸣息、上气喉中如水鸡鸣、奔气、奔豚气、上气呕吐、上气肿、结气、冷气、七气、九气等候，从所述病机及证候来分析，显然难与薯蓣丸方证联系在一起。唐·甄权撰《古今录验方》50卷和孙思邈《千金要方》对于气病更没有专论。再从薯蓣丸证来认识，考《千金要方·卷十四·风眩第四》有“薯蓣丸方”，该方即《金匮要略》薯蓣丸去阿胶加鹿角胶、黄芩，主治“头目眩晕，心中烦郁，惊悸，狂癫”。宋·陈师文等《太平惠民和剂局方·卷五》载有“大山芋丸”，药物组成与《金匮要略》薯蓣丸同，主治“诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重，骨节酸疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少华，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血动血，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜卧少气，喜惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁。又治风虚头目眩晕，心神不宁，及病后气不复常，渐成劳损。久服补诸不足，愈风气百疾。”上述两方所治病证，可以认为是《金匮要略》“虚劳诸不足，风气百疾”病候的具体描述。

张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》就指出:“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”这正说明，生长万物之“风气”则为自然之气，为正气;害万物之“风气”则为客气邪风，为邪气。“风为百病之长”，在“虚劳诸不足”的情况下，由于气血虚损、正气不足，易招致风邪侵袭而发病。需要指出的是，张仲景所称风病并非单指一般的外感病，而更多的是指与“风”有关的多种杂病，如风眩、中风、风痹、历节、惊悸等。

2 薯蓣丸方释义

薯蓣丸由21味药物组成，该方配伍巧妙，以补为主，补中有散。薯蓣用三十分，在方中独重。《神农本草经》言其“气味甘平无毒，主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气，长肌肉，强阴。”强调其补中之效，突出其强阴之功。甘草用二十七分，大枣百枚为膏，也是方中用量较重者，二药具有培补中土之功。三药用量之大，充分体现了张仲景治虚劳重视后天以大补脾胃为主的思想。

由于薯蓣丸证的复杂性，“虚劳诸不足，风气百疾”，因此治疗上需气血双补，滋阴助阳，脾肾同治，扶正祛邪，其方药配伍也多重交叉。对此，不少注家分析薯蓣丸的组方配伍，有四君子汤补气，四物汤养血，理中汤温补脾阳，还含有小建中汤、小柴胡汤等，如此方解似乎简单明了。但笔者通过学习后认为，认识薯蓣丸的组方意义，领悟薯蓣丸方证之真谛，一要紧紧把握该方证的病机特点;二要尽可能地还原张仲景时代，从其书中的相关记述来分析;三要尽可能地从距离张仲景时代最近的医籍中寻求依据。

欧阳琦教授在《杂病原旨·自序》［2］中指出:“仲景治虚劳病，立祛风、补虚、破瘀三法，陈修圆谓‘三纲鼎足为此症不易之准绳’。”薯蓣丸证的病机特点是虚劳诸不足，兼挟风气为病，因此补虚为治疗之首务。我们把薯蓣丸放在复合之方层面上来认识其组方意义，补虚方面，薯蓣丸包含了“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”(《金匮要略·血痹虚劳病》)的炙甘草汤和治疗虚劳病的小建中汤、肾气丸诸方。方中甘草、桂枝、麦门冬、人参、阿胶、大枣、地黄是炙甘草汤去麻仁，干姜易生姜，生地黄易干地黄;桂枝、芍药、甘草、大枣体现了小建中汤组方，干地黄、薯蓣、茯苓、桂枝体现了肾气丸组方。

从“祛风”立法，防风为首选。《神农本草经》载防风“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节痛痹，烦满”。张仲景在其《金匮要略》一书中应用防风的方剂有五见，即治血虚内风证之防己地黄汤，治虚中挟风证之侯氏黑散，治产后中风之竹叶汤，治身羸瘦、脚肿如脱、气血两虚痹证之桂枝芍药知母汤证，再即薯蓣丸。张仲景于其所创制五方中皆选本品，不外乎《本草经疏》所谓“防风治风通用，升发而能散”。且方中都与桂枝配伍同用，所治各证都属于虚中挟风之证，此绝非偶合。防风与桂枝合用，相辅相成，可行于周身内外，祛风散邪。在复合之方层面上分析薯蓣丸，组方含有治虚中挟风证之侯氏黑散，药物为白术、茯苓、桔梗、防风、人参、当归、干姜、川芎、桂枝;还含有“治中风痱，身体不能自持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的续命汤，药物为桂枝、当归、人参、干姜、甘草、川芎、杏仁，诸此都充分证明了薯蓣丸的祛风作用。我们也可以看出，张仲景治风(尤其是后世所称的“内风”)方剂中非常重视养血行血药物的运用，薯蓣丸中当归、川芎、芍药、地黄诸药配伍，对后世“养血息风”治法的建立以及“治风先治血，血行风自灭”治则的提出深有启迪。

方中为什么用白蔹和大豆黄卷?白蔹，《神农本草经》谓其“主痈肿疽疮，散结气，止痛。除热，目中赤，小儿惊痫，温疟，女子阴中肿痛。”现代《中药学》大多把白蔹放在“清热解毒药”里讨论。薯蓣丸用之其意何在?《千金要方·卷八·诸风》载白蔹薏苡汤，由白蔹、薏苡仁、芍药、桂心、酸枣仁、牛膝、干姜、甘草组成，治风湿拘挛不可屈伸。张璐在《千金方衍义》中解释为“拘挛不可屈伸，首取白蔹以除风热，散结气”。《千金要方·卷八·诸风》中还载白蔹散，药用白蔹、附子为散酒服，治风痹肿，筋急展转易常处。风气之为病，取白蔹以散结气，附子以弛缓急，为散酒服，取行经脉之滞之意。同理，薯蓣丸用白蔹是取其散结气、除风之用。大豆黄卷，《神农本草经》载其治湿痹筋挛膝痛，五脏不足，益气宣胃，破妇人恶血，除胃中积热，消水气胀满。《普济方》有黄卷散，治头风、湿痹、筋挛膝痛、胃中积热、大便结涩。张仲景薯蓣丸用之，正是取其治湿痹筋挛膝痛之用。《本经疏证》说:“仲景薯蓣丸治风气百疾，取此与柴胡、桂枝、防风、白蔹为伍”，是因为本品有散风祛湿之效。

3 薯蓣丸现代应用

近些年来，临床应用薯蓣丸治疗多种杂病时有报道。如邵桂珍［3］治疗心功能减退，涂钟馨［4］治疗慢性肾小球肾炎、顽固性荨麻疹、肺结核等慢性虚弱性疾病，刘百祥［5］治疗慢性疲劳综合征等。梁晶晶等［6］用加减薯蓣丸联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌30例，具有改善临床症状、提高患者生存质量以及减毒增效作用。武兴伟等［7］认为，薯蓣丸体现了扶正重视滋脾的主导思想，临床指导治疗肺脾气虚的艾滋病患者。黄煌［8］认为，薯蓣丸可用作强壮剂，主治以消瘦、神疲乏力、贫血为特征的虚损状态，患者常有消瘦、贫血貌、疲惫无力、头晕眼花、心悸气短、食欲不振、骨节酸痛、大便不成形、容易反复感冒等表现。研究［9］表明，薯蓣丸能提高机体非特异免疫功能，增强机体细胞免疫能力和体液免疫能力。

从以上临床实践可以看出，薯蓣丸广泛用于脏腑虚损、气血俱虚、阴阳失调、营卫失和的各种慢性虚弱疾患，每获佳效。但笔者认为，薯蓣丸是补虚祛风之代表方剂，所说的“风气百疾”包括与“风”有关的多种杂病，如风眩、中风、风痹、惊悸等，在这方面唐、宋及以后医籍中薯蓣丸的加减应用也提供了不少佐证和经验。基于此，薯蓣丸的临床应用还可以扩展到诸多疑难杂病，如心脑血管病、免疫性疾病等，这类疾病病机上多与虚、风、瘀密切相关，薯蓣丸集补虚、祛风、化瘀三法于一方，恰合病机，临床可随证加减，变通化裁，拓展应用。

［1］李发枝.《金匮要略》“风气百疾”考识［J］.四川中医，1997，18(8):14.

［2］欧阳琦.杂病原旨［M］.北京:人民卫生出版社，2010:2.

［3］邵桂珍，王廷周.薯蓣丸治疗心功能减退疗效分析［J］.中医杂志，1992(1):35.

［4］涂钟馨.薯蓣丸的临床应用［J］.黑龙江中医药，1993(6):43-45.

［5］刘百祥，刘常春.薯蓣丸加减治疗慢性疲劳综合征69例［J］.中医药导报，2009，15(2):43-44.

［6］梁晶晶，贾文魁.加减薯蓣丸联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌临床观察［J］.山西中医，2012，28(3):3-4.

［7］武兴伟，许前磊，谢世平，等.“风气百疾“论艾滋病治疗［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18(4):275-277.

［8］薛蓓云，李小荣，黄煌.黄煌运用《金匮要略》薯蓣丸治疗肿瘤验案分析［J］.上海中医药杂志，2010，44(120:24-26.

［9］蔡美，周蘅.《金匮要略》薯蓣丸对小鼠免疫功能的影响［J］.湖南中医药导报，1997，3(6):31-34.