中国社区中的心理健康案例研究(四)——情绪与情感障碍

李荐中，赵宏宇，陈斯婧

李荐中，赵宏宇，陈斯婧.中国社区中的心理健康案例研究(四)——情绪与情感障碍[J].中国全科医学，2013，16(11)：3650-3651.[www.chinagp.net]

1　病史

志国(化名)，男，29岁。两个月前，在内地某市通过电话与父母商议于出生地(父母居住地)举办婚礼相关事宜时，突然一反常态，对父母大加指责，声称要在婚礼上将父母“吝啬鬼”的嘴脸公布于众。此后，两个月以来，拒绝与父母通话，沟通中断。距离秋季婚礼仅剩一个多月了，其母焦灼万分，惟恐当众尴尬，独自前来门诊咨询，并且怀疑志国“精神分裂”，求助医生阻止志国的反常表现并且成全即将于秋季举办的婚礼能够顺利进行。

2　背景

志国母亲介绍，志国一贯品学兼优，当年上大二时，便可自行承揽并完成某些企业的设计任务，而获得丰厚的报酬，从此不再需要家庭的经济资助。志国学成后，进入某外资中国公司担任高级设计师，年薪数十万元收入。对父母孝道为先，人人夸赞其“懂事”、“孝顺”，曾经一次交予父母20万元。近两年来志国与一位女同事恋爱并同居，常与其在国内国外的工作地往来间歇工作和生活。两个月前，与父母(电话)商议婚礼等事宜时，志国母亲表态认为，志国与未婚妻的经济收入水平远远高于父母的水平(父母均为副教授)，因此仅负责为志国举办婚礼(宴请)的费用，其他一律免除，包括不给“准儿媳”的“聘金”。志国听后，当时便发怒，称父母剥削自己，是“周扒皮”。还说未婚妻的家庭很优裕，但是未婚妻的哥哥结婚时，女方父母也陪送20万元作为嫁妆，声称一定在婚礼上揭发父母的“丑恶嘴脸”。在医生询问下，志国母亲说尽管志国不再与父母沟通交流，但是通过一位志国的老同学(常与志国见面)了解到，志国仍然继续工作，待人接物未见殊变。

3　心理状态检查

由于志国的工作与生活地远在千里之外，故无法进行一般状态与心理状态检查。

4　提问

4.1如何诊断？

4.2治疗中应该注意什么？

4.3治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4治疗的理论依据是什么？

5　解答

5.1诊断初步诊断“情绪障碍”。“情绪障碍”是一个过渡性质的症状学诊断，而不是疾病分类诊断。由于志国没有亲自就诊，为慎重起见，故采用症状学诊断。为什么不诊断精神分裂症呢？首先是不符合精神分裂症的诊断标准，另外志国的“异常表现”都是围绕婚礼与聘礼的主题而进行的，没有“泛化”的表现；正常工作与生活没有明显异常；其“反常表现”虽然出乎意料之外，但是也合乎情理之中，因此可以除外“精神分裂症”的诊断。情绪障碍这一过渡性诊断，最终将可能呈现两种归宿：一是一般性质的情绪障碍，预期的结局是随着需要的满足而结束不良情绪状态；二是某些重性“情感障碍”的前驱期表现，其预期结局是尽管满足其需求，但是“反常表现”不能够明显缓解，并且会出现新的症状，使诊断逐渐明朗化。

5.2治疗注意事项

5.2.1充分评估干预难度该案例就诊者并非志国，而是其母，后者的焦虑紧张情绪殊为突出。然而母亲的心理健康问题是由于志国的“反常表现”而导致的，因此，如果不设法解决志国的“反常表现”，也就无法消除其母的不良情绪。但是志国远在千里之外，且拒绝沟通，可见治疗难度之大。

5.2.2准确把握问题实质尽管初步诊断已经排除了“精神分裂症”，但是究竟是一般性质的情绪障碍还是情感障碍的前驱期？因志国未现身，不能够立即明确诊断。因为二者的治疗方法大相径庭，因此应该首先按照一般性质情绪障碍尝试解决，并以资鉴别。

5.2.3合理选择干预途径如何解决志国的问题？这是该案例治疗干预的难点，也是聚焦点。志国不能主动前来就诊是肯定的，因此必须寻找一条简便、快捷而有效的沟通渠道。

5.3治疗思路、经过与结果

5.3.1详细了解案例原貌与志国母亲深入交谈，了解志国一贯的“孝子风范”；了解志国大学毕业后的事业蓬勃发展轨迹；了解志国与未婚妻共同工作共同生活的背景材料。意外获知：半年前志国从国外回来后的10多天里，比较兴奋，踌躇满志，有时夜里推醒未婚妻，大谈他的事业发展规划。

5.3.2努力寻找因果关系从表面看，志国事业发达，经济宽裕，可是为什么对父母不给聘礼而勃然大怒呢？看似不可理解，实际上志国要的不是钱，而是要“面子”。这从他曾经说过“未婚妻的家庭很优裕，但是，未婚妻的哥哥结婚时，女方父母也陪送20万元作为嫁妆” 的“话头”里，可以找到其中的因果关系。

5.3.3优化选择沟通策略沟通面临的问题有两个：一是如何能够与不可能出现的志国沟通而实施有效干预；二是如何与志国母亲沟通，使其改变不给聘金的初衷。医生这样开始发问：“如果你儿子不是这样品学兼优，经济宽裕，他只是一个普通工薪层，那么儿子结婚时你会准备聘金吗？”志国母亲：“不仅要给聘金，还要张罗房子啊！”于是，医生为志国母亲分析儿子一反常态的表现，并不是精神分裂症的症状；尽管志国收入很高，不缺钱，但是他的要求体现出一种精神需要，就是要给自己和未婚妻一个“面子”；而且志国提到的20万元，恰恰与他此前交付父母的20万元相契合，这可能是志国的心理预期值(潜台词是：这不是父母掏的腰包，只是借父母名义花了自己挣的钱)。志国母亲听罢有一点着急：“他那时给的钱我用来更换了一处较大的房子而花掉了，现在手中只有16万呀！”医生问：“你筹备婚宴所收的礼金会有4万元吗？”志国母亲点头说：“我明白了，没问题的。”于是医生请志国母亲与“准儿媳”联系，征询给20万元聘金是否可以接受？如果对方满意，则让对方把此意转达给志国。志国母亲连说：“好办法，这回可有救了！”三日后，志国母亲十分高兴地打来电话称，志国与未婚妻均很满意，态度转变了，今天志国又亲自打来电话，表示不会在婚礼上“胡来”了。

5.3.4水落石出诊断确立半个月后，志国母亲又打来电话说，志国这几天总与未婚妻说“活着没有意思”、“想死”等。医生联系半年前志国归国后曾经兴奋10余天，以及两个多月前对母亲发脾气(易激惹)的表现，认定志国有患“双相情感障碍”的可能，嘱其转告“准儿媳”请志国在当地精神卫生机构就诊。

5.4治疗的理论依据

5.4.1心理学理论人本主义心理学认为，人在物质需要满足后，就会转而追求精神需要[1]。其中“被尊重的需要”往往成为青年人急于追求的内容之一。在中国“礼仪之邦”的文化背景之下，“爱面子”是国人自尊心最突出的体现方式。抓住了这一点，就解释了志国“反常表现”的因果关系；利用好这一点，遂使志国态度转变，主动与母亲恢复联系，也使其母摆脱了困境。

5.4.2哲学理论“原因与结果”，是五对哲学范畴之一[2]。志国的“反常表现”究竟是“一因一果”，还是“多因一果”？由于当时志国不能现身而无法得出结论。即使当时志国亲自就诊，由于精神科疾病不像内科疾病那样往往有生物学检验指标以资诊断，因此诊断常常需要一个动态观察过程。因此，运用治疗的方案以及过程来实现鉴别诊断是精神科常用的方略。本案例在初诊阶段就否定了“精神分裂症”的诊断，但是尚不能够区分是一般性质的情绪障碍抑或是情感障碍。通过心理治疗与干预，情况迅速好转，验证了当时的心理干预的有效性。但是相隔一个阶段后，事情发生相反变化：志国不但不强硬了，反而连“活”的勇气都没有了，显示其情绪陷入了另外一个极端，同时也就否定了一般情绪障碍的诊断。其诊疗过程不仅贯穿了“否定之否定规律”[3]的唯物辩证法思想，也最终得出了“多因一果”(双向情感障碍是内因，“聘金”事件是外因)的结论。

5.4.3辩证统合心理疗法“辩证统合心理疗法”认为，当前各种心理治疗方法之所以常常“中看不中用”，其主要原因是过分拘泥于某种心理学理论或者过分关注心理治疗过程的标准化和程式化。只有运用唯物辩证法来指导临床思维，才能够运用信手拈来的心理学知识而灵活处理不同患者面临的不同问题[2]，本案例中我们熟练运用“否定之否定规律”，既解决了当时母子双方面临的苦恼，又最终明确了诊断，可谓一举两得。

1杜文东.心理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2007：167-168.

2李荐中.临床心理治疗与行为干预[M].北京：人民卫生出版社，2011：282-288.

3肖前.马克思主义哲学原理[M].北京：中国人民大学出版社，1994：260-263.