75例自发性食管破裂的临床观察

马全林 邢 婕 张旭光

山西省汾阳医院心胸外科，山西 汾阳 032200

自发性食管破裂又称布尔哈夫综合症 (Boerhaave综合征)，是指非外伤性所致的食管壁全层裂开，因食管内压忽然并迅速增高所致。约占食管穿孔的7%～19%[1]。病情危重而进展迅速，文献报道，本症死亡率可高达20%～40%[2]，1987年1月至2012年10月我们共治疗本症患者75例，现对其进行回顾性分析，总结诊治体会如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 男60例，女15例。年龄32～73岁，平均48.23±3.54岁。发病至确诊时间﹤8h 20例，8～24h 17例，24～48h 15例，48～72h 16例，﹥72h 7例。食管破裂中段20例，下段38例，中下段17例。食管破裂长度为0.5～18cm，平均3.65cm。破裂至右侧胸腔29例，左侧胸腔40例，双侧胸腔6例。发病诱因剧烈呕吐70例，占93%，其中喝酒后呕吐58例，暴饮暴食10例，晕车呕吐2例，不明原因5例。主要表现为剧烈呕吐后忽然出现胸部及腹部撕裂样或刀割样疼痛48例，呼吸困难10例，发热8例，颈部皮下气肿4例，呕吐血性胃内容物3例，休克2例，查体可有液气胸或急腹症体征。经食管碘剂造影证实破裂者21例，口服美蓝后胸腔引流液为蓝色45例，胃镜检查见破裂者4例，胸部CT示食管周围纵膈气肿5例。保守治疗11例，手术64例。手术距发病时间10～15h。

1.2 治疗方法 确诊后均及时禁食，持续胃肠减压，充分胸腔引流。保守治疗11例，手术治疗64例，术式包括:①食管破裂修补12例，应用带蒂大网膜覆盖破口5例，带蒂肋间肌瓣覆盖破口2例，带蒂膈肌瓣覆盖破口3例，胸膜覆盖破口2例;②食管部分切除，食管－胃胸部吻合13例，术中留置空肠营养管;③食管部分切除，食管－胃颈部吻合31例，术中留置空肠营养管;④食管破裂口修补，食管下端可吸收线结扎，颈段食管可吸收线结扎造瘘引流，破裂段食管旷置，胃造瘘留置胃管引流及留置空肠营养管8例。术中均留置冲洗胸腔引流管，保证术后胸腔可得到充分的冲洗、引流。

2 结果

保守治疗死亡2例，均死于感染中毒性休克;行食管裂口修补术的患者死亡3例，2例死于胸腔、肺部感染，1例死于呼吸功能衰竭;行食管部分切除，食管－胃胸内吻合术患者死亡2例，死于败血症;2例并发吻合口瘘，经保守治疗痊愈，2例并发胸腔及切口感染，经治疗痊愈;食管部分切除，食管－胃颈部吻合术死亡3例，2例死于呼吸功能衰竭，1例并发切口、胸腔感染，死于感染中毒性休克;食管破裂口修补，食管下端可吸收线结扎，颈段食管可吸收线结扎、造瘘引流，破裂段食管旷置，胃造瘘留置胃管引流，留置空肠营养管，1例并发食管瘘，经保守治疗痊愈，1例并发食管瘘，胸壁窦道形成，经久不愈，经2次手术，行窦道清除，带蒂肌瓣填充术后痊愈。

3 讨论

自发性食管破裂是一种严重急症，早期准确的诊断是降低本病死亡率的关键。提高对本病的认知水平，本病的确诊也并非难事，胸片、胸部CT、胸腔穿刺、吞咽美蓝、食管造影、胃镜等这些常用的手段，就可以使绝大多数患者获得及时准确的诊断。大部分延误治疗的患者，是在基层医院得不到及时的确诊而延误治疗。食管破裂以中下段常见。食管无浆膜层，缺乏浆膜和粘膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维，中下段以平滑肌分布为主，管壁比较薄弱，容易发生破裂[3]。

手术时机的选择，原则上自发性食管破裂应力争在发病后12～24小时内确诊并急诊手术[4]。但时间不是手术的禁忌症，5例发病后5～7天行食管部分切除，食管－胃颈部吻合术，有2例术后并发吻合口瘘，后经治疗痊愈，其余3例均痊愈出院。对于裂口﹤2cm，病变局限，胸腔、纵膈污染较轻，全身中毒症状较轻的患者，或者延误治疗10天以上的患者，可选择保守治疗。本组保守治疗死亡2例，主要是由于80年代抗感染、营养支持水平有限而导致感染扩散而死亡。对于裂口﹥2cm，胸腔、纵膈污染较重，全身中毒症状重，发病时间小于7天的患者，应积极争取手术治疗。手术治疗的优点有:①开胸后可彻底清除胸腔内胃液、食物残渣、脓液、脓苔及坏死组织，剥脱肺表面纤维素，并可用双氧水、碘伏水、生理盐水、抗生素水反复冲洗胸腔，可明显减轻患者的感染中毒症状;②可以将引流管安置于胸腔内确切部位，便于术后进行有效的冲洗、引流;③术中直视下让麻醉医师充分膨胀术侧肺叶，避免胸内留存残腔;④切除了作为传染源的破裂食管;⑤颈部吻合使吻合口远离感染的胸腔，不易发生感染和吻合口瘘;持续胃肠减压，通畅的胸腔引流，确切有效的胸腔冲洗，充分营养支持 (空肠营养管置入或静脉内全营养)，有效的抗感染治疗，气管切开，呼吸机辅助呼吸，帮助患者度过感染性休克关，这些都是保证患者痊愈的必要措施。空肠营养管的留置，可使患者营养更充分，可明显降低住院费用，恢复较快。此类患者营养支持非常重要，对于患者的恢复起着决定性作用。

近年来有文献报道采用带膜金属支架封堵食管破裂口成功的报道[5]，对于食管破裂发现较晚，合并严重胸腔感染，有手术禁忌症的患者，是一种安全可靠的方法[6]。我们尚未做这方面的尝试，以后选择合适的病例，做这方面的努力。

[1]于中麟，周吉民，李游.食管疾病[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，2005:72.

[2]李文献，王立义，赵天增.自发性食管破裂32例[J].第四军医大学学报，2008，29(11):1049.

[3]Elain T，Jonh E，John D，etal.Boerhaave＇s syndrome:a review of management and outcome[J].Interact Cardio Vasc Thorac Sury，2007，6(5):640－643.

[4]Thermann F，Thermann M，Dralle H.Therapy and course of disease in spontaneous esophageal perforations[J].Zentralbl Chir，2006，131(6):454－459.

[5]于学林，崔进国，孙兴国，等.可回收覆膜金属支架在自发性食管破裂中的应用[J].放射学实践，2008，23(1):73－76.

[6]向述天，岳梨蓉，曾俊仁，等.临时性覆膜支架治疗食管破裂的临床研究[J].中国介入放射学，2009，3(1):91－93.