● 阳国彬 刘玉芳
经方为方剂鼻祖,其组方选药严谨精炼,在相辅相成、相反相须、加减增损等处理中,皆具章法,君臣佐使,组织配伍,有条不紊,风范昭然,历经千百年而不衰。笔者在临床工作中,研习《伤寒论》、《金匮要略》,用经方治疗恶性肿瘤并发症,常常效如桴鼓,现举3例如下。
案一 李某,女,56岁,教师。2010年5月11日行宫颈癌根治术,术后留置导尿20余日仍不能自行小便,于2010年6月5日邀余会诊。患者小便依然点滴未通,少腹坠胀难忍,胀甚则恶心欲呕,面色白光白,不思饮食,口干渴而不敢饮水,舌质淡,苔薄白,脉弦细。中医诊断:癃闭,证属脾肾两虚、膀胱气化不利。治宜健脾补肾、益气补血、化气行水。方以五苓散加味:茯苓 12g,猪苓12g,泽泻 20g,白术 12g,桂枝 8g,黄芪 15g,当归 10g,补骨脂 10g,黄精10g,山药15g。3付,浓煎,每付药液不超过200ml,嘱患者频服,12小时内将3付中药汤液服完。患者于当晚10时服完药约1小时后,小便通畅,少腹坠胀感明显减轻,有饥饿感,精神亦转佳。嘱患者继服原方3付,尿潴留症状消失。
按 尿潴留是宫颈癌根治术后的常见并发症之一,其发生率为 7.5%~44.9%[1],严重影响患者的生活质量。术中广泛损伤膀胱侧窝副交感神经纤维、主韧带及输尿管外神经纤维以及骶韧带浅层和深层存在的盆丛神经,是引起宫颈癌根治术后膀胱麻痹尿潴留的最主要原因[2]。
五苓散出自《伤寒论》,由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成,具有温阳化气、利水渗湿的功效。中医认为,宫颈癌根治术时损伤气血,导致膀胱气化功能障碍,其病机关键为脾肾受损、气血虚弱、膀胱气化功能失常。治疗上应益气养血,恢复膀胱气化功能。故予以五苓散加味健脾补肾、化气利水。方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水;白术、黄芪健脾益气;桂枝通阳;当归补血;补骨脂、黄精、山药健脾补肾。诸药合用,共奏健脾补肾、益气补血、化气行水之效。同时考虑本案患者机械导尿时间较长,膀胱气化功能受损严重,非大剂汤药难以奏效,故首先予以上方3剂短时间内浓煎频服,旨在力挽狂澜,尽快恢复膀胱气化功能。
案二 徐某,男,45岁,教师。2011年8月因胃癌在某医院行胃大部切除及胃十二指肠吻合术。出院后发现进食牛奶、稀饭、菜汤等流质饮食后感觉脘腹不适、泛泛欲呕、头晕心悸、肢冷汗出,需平卧半小时到1小时方才缓解。同年12月行上消化道钡餐检查报告示:胃排空增快,饮钡后10分钟排空,上段小肠较扩张。诊断为“胃癌术后倾倒综合症”。采用中西药治疗无效后,于2012年1月12日来我处诊治。诊见面色萎黄,精神倦怠,自述胃脘部胀闷不舒,食后尤重,按之柔软而不痛,嗳气频作,大便不畅,舌质淡胖大边有齿痕,舌苔白腻,脉弦滑。中医诊断为胃痞,证属脾虚气滞、运化无权。治宜健脾消胀、降逆补虚。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减:厚朴20g,生姜 15g,半夏 15g,炙甘草 6g,党参 12g,佛手 10g,香橼 10g,陈皮10g,竹茹10g。服上方4剂后,自觉胀满减轻,嗳气消失,大便通畅,舌边齿痕减轻,苔白略厚腻,脉弦略滑。守方再服7剂则诸症皆瘥。随访半年未复发。
按 倾倒综合症系胃切除与胃肠吻合术后,由于缺少幽门,失去其正常生理功能,在餐后胃内食糜骤然倾倒十二指肠或空肠而引起的一种常见并发症。西医治疗颇感棘手。历代中医虽无此病名,但根据其临床表现可归属于中医的“胀满”、“痞证”等范畴。本案患者胃癌术后,胃脘胀闷,食后尤重,大便不畅为脾虚不运之证。“六腑以通为用”,因脾虚影响了胃腑通降之性,故大便不畅、嗳气频作。舌淡胖有齿痕、脉弦滑为脾虚痰湿之象。治疗应健脾消胀,降逆补虚。方中重用厚朴以宽中消满,生姜、半夏降逆化痰和胃,甘草、党参补脾气助运化。并加用香橼、佛手以增强理气消胀之力,陈皮、竹茹更可助姜、夏降逆之功。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”厚朴生姜半夏甘草人参汤原用于治疗发汗后脾虚气滞腹胀满症。仲景所言“汗后”提示表邪已解,脾胃之阳气被伤而导致脾虚气滞腹胀满。笔者认为,临床应用本方,不必拘泥于汗后,凡具备脾虚不运,痰湿内生,阻碍气机,发而为胀者均可随症加减用之。
案三 张某,女,56岁,教师。2011年12月11日初诊。患者于同年6月行右侧乳腺癌根治术,术后右臂呈进行性肿胀发硬。诊见:面色萎黄,消瘦,声低懒言,右胸伤口阵痛,右臂肿大如小腿,皮色青黄,青筋暴露,按之凹陷、如按橡皮,皮肤发凉无华,舌质暗淡、苔薄白,左脉沉涩无力,右脉沉取难以触及。中医诊断为水肿。证属气血亏虚、气滞痰瘀互结。治宜益气养血、行气祛瘀、利水消肿。方用当归芍药散加味:全当归20g,茯苓15g,赤芍15g,白芍 12g,泽泻 10g,炒白术12g,川芎 15g,桃仁 10g,姜黄 10g,地龙8g,桑枝12g,黄芪20g,鸡血藤30g。服5剂后,患者右臂肿胀变软,病情缓解。效不更方,以此方随症加减,前后调治两月余,服药70余剂,患者右臂粗细与左臂相等,按之柔软,曲伸自如,脉搏可触及,全身状况良好。
按 上肢肿胀是乳腺癌术后常见并发症,行根治和改良根治乳腺癌术后患者同侧上肢肿胀发生率高达 63.3%[3]。其主要原因是乳腺癌传统根治术或改良根治术切除了患侧全部乳腺、腋淋巴、脂肪组织或大小胸肌,往往造成上肢淋巴或血液回流障碍。此外术后化疗、放疗可能引起腋静脉内膜炎症、纤维化、管壁增厚、闭塞从而加重其肿胀,严重影响手臂功能。
当归芍药散出自张仲景《金匮要略》,为血水同治,调理肝脾的代表方,方中重用当归养血活血;白芍养血柔肝;配黄芪、白术、茯苓、泽泻健脾益气利水消肿,使肝血足而气调达,脾运健而湿邪除;配桃仁、姜黄、川芎、地龙更增活血通络之功,去瘀而不伤正;赤芍、鸡血藤通络逐瘀;更以桑枝活络利水并引诸药直达病所。方证合拍,气血水同治,瘀去水消,肿胀自减。
恶性肿瘤在发生发展的过程中,病机驳杂多端,病情复杂多变,临床在运用经方治疗恶性肿瘤并发症的过程中,要善于抓主症,主症是辨证的关键,对病机推断、证候确立起决定性作用。只有抓住主症才能准确辨证,分析病机,合理选择经方。
经方组方严谨,用药规范,每一个方剂都有其相对固定的结构,并非药物的随意堆砌,通过药物间的合理配伍,可增强主药功效,调其偏性,制其毒性。因此,临床运用经方治疗恶性肿瘤并发症时不可随意加减,所谓牵一发而动全身,在方证相符的情况下,要尽可能地使用原方。然而,当现代某些病证与仲景方证不完全相合时,则当在忠于原方的基础上,随证加减用药,师古而不泥古,灵活变通运用。若拘泥原方,不随证加减,则反而不符合仲景辨证论治的精神。正如徐灵胎所说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”
[1]陈惠祯.妇科肿瘤学临床丛书:子宫颈癌[M].武汉:湖北科学技术出版社,2003:220.
[2]宋一一,魏旭芳,郑惠英,等.121例宫颈癌根治术近期并发症分析[J].肿瘤学杂志,2004,(10):90 -91.
[3]乔生才,张 涛,韩 琦,等.乳腺癌术后同侧上肢肿胀的测量与相关因素分析[J].中华肿瘤杂志,2001,23(3):262 -263.