椎间盘镜治疗腰椎退变性疾病15例报道

翟成磊 吴胜林 滕宇飞

( 吉林大学第四医院骨科，吉林 长春 130011)

椎间盘镜治疗腰椎退变性疾病15例报道

翟成磊 吴胜林 滕宇飞

( 吉林大学第四医院骨科，吉林 长春 130011)

目的 介绍腰椎间盘镜手术系统（METRx，X-Tube）治疗腰椎退变性疾病。方法 自2008年10月开展第二代腰椎间盘镜手术系统治疗腰椎退变性疾病以来，手术治疗15例，男9例，女6例，年龄32～70岁，平均年龄51岁，其中腰椎间盘突出症14例，L4～5间盘突出4例，L5～S1间盘突出9例，L6～S1间盘突出1例，间盘突出合并腰椎不稳定症3例，腰4椎弓狭部裂伴腰4滑脱1例。15例患者随访时间2～11个月，患者症状基本消失。结果 评价临床效果，优12例，良2例，可患者1例，3例患者椎间骨性融合水平较好。结论 腰椎间盘镜手术系统切口小，创伤小，出血少，显露清晰，并发症少，松解神经根彻底，适用于保守治疗无效的腰椎间盘突出症，腰椎不稳症及腰椎滑脱症。

脊柱微创；腰椎退变性疾病

腰椎退变性疾病是骨科常见病、多发病，而部分腰椎间盘突出症、腰椎不稳症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱的患者需通过手术治疗[1]。以往均采用开放半椎板切除或全椎板切除摘除髓核、松解神经根、安放融合器及椎弓根钉棒系统固定，手术创伤大、出血多，术后患者常出现长期慢性腰痛，康复时间延长[2]。我院自2008年10月引进美敦力公司的腰椎间盘镜手术系统，（METRx，X-Tube）治疗腰椎退变性疾病性疾病15例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例腰椎退变性疾病，腰椎间盘突出症14例，L4～5间盘突出4例，L5～S1间盘突出9例，L6～S1间盘突出1例，间盘突出合并腰椎不稳定症3例，腰4椎弓狭部裂伴腰4滑脱1例，全部经CT或MRI证实。

1.2 手术方法

全身麻醉成功后，俯卧于脊柱弓形托架上，C臂X线透视下定位病变椎间隙，常规消毒铺巾，在病变椎间隙水平中线旁开1cm插入克氏针，（X-Tube旁开2.5cm）抵于椎板，C臂X线机定位，证实针尖对应病变椎间隙后，以克氏针为中心，纵形切口2.0cm（X-Tube切口3.0cm），沿克氏针逐级插入扩张管达椎板，每插入一级应用扩张管尖端钝性剥离椎板表面肌肉等软组织，最后插入通道管（X-Tube沿扩张管插入可扩张通道），自由臂固定，连接光源，内镜系统，调节白平衡，将镜头插入通道管并固定在连接器上，调整焦距至显示器上出现清晰术野，髓核钳清除椎板间隙软组织、电凝止血，用刮匙在上下椎板缘进性钝性分离，用冲击式咬骨钳咬除椎板缘开窗，咬除术野内黄韧带，显示硬膜囊及神经根，将硬膜及神经根牵向中线，用髓核钳摘除游离的髓核组织，如后纵韧带完整，则切开后纵韧带，取出变性的髓核，沿椎间盘纤维环破口彻底清除椎间隙残留的髓核组织。需做椎内融合内固定时，在X-Tube可扩张通道下操作，刮除病变间隙终板表面纤维环及软骨，植入以充填松质骨颗粒的融合器，显露椎弓根入钉点，打孔，C臂X线透视下确认位置良好，植入螺钉，安放钛棒，固定螺帽（腰椎滑脱患者可用提拉钉），行单侧固定，必要时行双侧固定。彻底冲洗、止血，明胶海绵保护硬膜，放置引流条，取出通道管，关闭切口。

1.3 术后处理

对患者密切观察，保持引流管的通畅水平，治疗前3d使用抗生素和脱水剂，治疗3d之后，患者无明线，应同时进行高抬腿锻炼和背部肌肉锻炼，卧床1周以后，针对患者情况，进行下床运动，酌情选择是否佩戴腰围，治疗后3个月应该尽量避免体力运动。

2 结 果

15例患者手术顺利，无开放手术患者，手术时间为50～210min，平均时间为95min，术中患者出血量为60～190mL，平均出血量为96mL，患者住院时间为10～21d，平均为16d，经一期后切口愈合。1例腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症患者术后症状部分缓解，残余下腰痛。15例患者随访2～11个月，平均4个月。采用改良Macnab标准。按照Macnab标准，能够将其分为四个等级：优、良、可、差等。优：直腿抬高的角度≥80°，患者下肢运动感觉正常，肌力水平正常，腰部和腿部疼痛的症状消失；良：患者直腿抬高的角度和术前相比，提高了40°，但是＜80°，肌力水平为5级，偶尔会产生腰腿疼痛的现象，但是对生活和工作不产生影响；可：患者术前和术后没有明显变化，甚至病情加重，需要口服止痛药物。评价临床效果，优12例，良2例，可患者1例，3例患者椎间骨性融合水平较好。

3 讨 论

①纤维内镜椎间盘切除术在近几年的外科手术中得到了广泛应用，具有以下几种优势：患者恢复水平快、损伤程度轻、出血量少和切口小等，与一般的微创技术水平不同，METRX系统能够对椎间盘突出进行有效处理，同时，解决神经根管狭窄等症状，有助于实现椎间植骨融合，内镜PLIF手术具有恢复时间短、疼痛水平轻和组织损伤水平低、出血量少的特征，在早期活动的时候，能够较快恢复工作，和开放式PLIF具有相似的临床效果[3]。②X-Tube适应证广泛。③通过调整通道管角度，可完成对侧黄韧带切除，使减压效果与传统开放手术相同。④1.8cm通道管由于通道狭小，增加了椎管减压和椎间植骨融合难度和损伤风险，X-Tube相对于METRx通道较大，可进行螺钉植入固定应用范围更大。

手术适应证应严格把握，腰椎间盘镜手术系统X-Tube由于空间小，术野有限，在解决多节段固定时操作较为困难。腰椎间盘镜手术出血少，但手术结束应常规放置负压引流，以免迟发出血形成压迫影响术后效果。使用腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，在显露突出物时，由于操作空间小，导致分离、牵拉硬膜及神经根时易造成出血、硬膜撕裂等并发症，不易止血，硬膜破损缝合更加困难，开窗减压时应当调整通道，必要时咬除部分关节突，充分显露，避免盲目剥离。遇到肌肉组织出血可直接用电刀或双极电凝止血，椎管内的出血可用明胶海绵压迫止血。X-Tube下做椎间融合内固定时，由于棘突遮挡，硬膜及神经根牵拉有限，故需去除部分关节突方能顺利安放撑开器及融合器，所以X-Tube下椎间融合内固定是介于PLIF和TLIF之间的手术。X-Tube下行单侧固定可减少手术时间，不影响固定融合效果。ZHAO等发现在PLIF手术中使用单枚Cage和单侧螺钉固定，能够获得与2枚Cage一样的稳定作用[4]。在治疗腰椎滑脱时，由于病变椎节后方解剖关系紊乱，镜下操作需格外仔细，术中复位主要靠椎间撑开器撑开复位，其次靠钛棒弯折复位，手术目的在于减压、融合固定，不要强求复位，导致椎弓根钉负荷过大滑出钉道。腰椎间盘镜手术系统（METRx，X-Tube）用途广泛，适用于需手术治疗的椎间盘突出症、短节段的腰椎不稳症、腰椎滑脱症、以神经根管狭窄为主的腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛，尤以中央旁型和侧型[5]具有根痛症状的腰椎间盘突出症效果最佳。

[1] 王建,周跃,初同伟,等.极外侧型腰椎间盘突出症显微内镜手术与开放手术治疗的比较[J].中国矫形外科杂志,2004,12(Z4): 1776-1779.

[2] 王建,周跃,初同伟,等.经皮椎弓根螺钉固定、内镜下腰椎管减压、椎间融合的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(3): 333-336.

[3] 王建,周跃,初同伟,等.内窥镜下单侧神经减压椎间融合椎弓根螺钉固定的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2008,16(19):19.

[4] Zhao J,Hao T,Wang X,et al.Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation [J].Eur Spine J,2003,12(2):173-177.

[5] 陈德玉,袁文.腰椎伤病诊断与治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2007:108-110.

R681.5

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1671-8194（2013）20-0233-02