某院2012年下半年中药处方的调查与分析

马德宇 李启泉 沈宏萍 赵福兰 王 谦 邵盛春 唐 萍

（泸州医学院附属中医院药剂科临床药学室，四川 泸州 646003）

某院2012年下半年中药处方的调查与分析

马德宇 李启泉 沈宏萍 赵福兰 王 谦 邵盛春 唐 萍

（泸州医学院附属中医院药剂科临床药学室，四川 泸州 646003）

目的 通过对我院今年下半年中药处方的调查和分析，了解中药处方的整体质量，分析处方中出现的问题，促进我院处方书写的规范化，保证合理用药，保护患者健康。方法 随机抽取我院下半年中药处方3000张进行分析统计。结果 我院不合格处方为128张，不合格率为4.27%，主要为书写不规范和用法用量不准确等。结论 我院中药不合格处方比例成下降趋势，主要是因为我院逐步推广的电子处方所致，但电子处方中仍存在部分问题，需进一步加强监管和指导，提高中药处方的质量，以保证中药临床应用安全有效。

中药处方；调查；分析；不合格率

根据《处方管理办法》第二条规定：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。中药处方，是由中医师按照中医药理论为指导，以开具中药饮片及其炮制品为主的处方。中药处方的质量好坏直接影响药房人员的正确调配和对患者的合理交代，从而关系到药物对于患者疾病的治疗效果[1]。为进一步提高我院中药处方的质量，保证中药的合理应用，我院临床药学室人员对今年下半年的我院3000张中药处方进行了抽查和统计分析，现将结果汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽查我院2012年7月至2012年12月期间3000张中药处方（不包含麻精药品和毒性药品处方）。

1.2 点评方法

根据《中华人民共和国药典》、《四川省中药材标准》、《药品管理法》、《处方管理法》、《中药处方格式及书写规范》为依据，分别审核科别、姓名、性别、年龄、中医诊断、药名、剂量、药物配伍、配伍禁忌、剂型、用法用量、适应证及书写规范。

2 结 果

所抽查的处方中，不合格类型如下：①处方前记不完整或不规范9张（7.03%），占总处方率0.30%；②处方正文书写不规范32张（25.00%），占总处方率1.07%；③药品炮制品书写不清楚26张（20.31%），占总处方率0.87%；④诊断书写不规范15张（11.72%），占总处方率0.50%；⑤修改处方未签名13张（10.16%），占总处方率0.43%；⑥超剂量使用未签名5张（3.91%），占总处方率0.17%；⑦用法用量标注不准确19张（14.84%），占总处方率0.63%；⑧用药不合理6张（4.69%），占总处方率0.20%；⑨医师签名与留底不符合2张（1.56%），占总处方率0.07%；⑩药师未盖章或签名1张（0.78%），占总处方率0.03%；

3 问题分析与建议

3.1 处方前记不完整或不规范

中药处方前记包括门诊/住院病历号、科室/病区、床位号、姓名、性别、年龄、开具日期、费别、临床诊断等项目。在本次抽查中，我院①处方前记部分不完整该类不合格处方共有9张，占不合格处方的比例7.03%，不合格原因主要有未输入患者的门诊/住院病历号和患者年龄书写不规范，如少数婴儿处方未注明患儿的月份。建议医师在开具时一定要仔细核对，待完善前记后才书写处方正文。

3.2 处方正文、炮制品书写不规范

处方正文书写不规范主要有俗名、别名、谐音字、缩写、炮制品规格等方面。在本次抽查中，我院第②中药药名书写不规范和第③药品炮制品书写不清楚两类不合格处方分别为32张和26张，占不合格处方的比例分别为25.00%和20.31%。

上述问题的出现主要有三个方面的原因，一是部分老中医在开具处方依然按照以前的习惯进行开具[2]，如有的医师将“瓜蒌皮”写作“瓜壳”、“淡豆豉”写作“豆豉”、“蒺藜”写作“刺藜”、“五味子”写作“五味”、“酸枣仁”写作“枣仁”、“吴茱萸”写作“吴于”、“薄荷”写成“卜荷”等不规范情况，因此应要求医师应该按照《中国药典》进行正确的规范书写。

二是部分医师在书写中药处方时未按照“君、臣、佐、使”进行开具[3]，医师必须按照相关规定，按顺序进行书写。

三是由于少数医师对中药炮制规格的不熟悉从而导致给付时与医师所需的炮制品种出现差错，比如“半夏”有“生半夏”、“京半夏”、“姜半夏”、“法半夏”等规格，若医师只写“半夏”，药师给付的为“法半夏”，不一定完全与医师真实意愿所一致。因此建议医师在开具有多规格炮制中药时应查清各品种的正确书写方法，药师才能按照医师的真实意愿进行合理调配，从而保证用药的安全合理。

3.3 诊断书写不规范

中药处方不同于西药处方，其应以中医诊断为主并伴随有中医证型，若病名不明确的只写中医证型也合理。在本次抽查中，我院第④诊断书写不规范该类不合格处方有15张，占不合格处方比例为11.72%，不合格原因主要是很多西医医师不懂中医的病名和中医证型，而在开具中药处方时要么根本未写中医诊断，要么写了中医诊断而未写中医证型。因此建议医师一定要按照规范进行书写诊断，只有这样药师们才能很好的审核处方，保证患者用药的安全和合理性。

3.4 修改处方、超剂量使用未签名

按照处方规定，医师在开具中药处方时，若修改处方或超剂量使用某个药品应签名并注明日期。在本次抽查中，我院存在第⑤修改处方未签名情况，即少数医师在开具中药时书写处方比较潦草、涂改后也不签名，且有第⑥超剂量使用未签名情况，也就是极个别医师用药有超量的情况但未签字，这两类不合格处方分别为13张和5张，占不合格处方的比例分别为10.16%和3.91%。比如有医师开具黄芪90g，芒硝54g，薄荷30g均未签名并注明日期，这样就显得处方很不规范。因此建议医师书写一定要工整，如出现修改一定要签字并注明日期，同时如果必须超量使用某药必须在该药处签名并注明日期，只有这样规范后，药师才能放心调配，保证患者的用药安全。

3.5 用法用量标注不准确

中药的用法用量直接关系到药物的疗效，因此显得十分的重要。在本次抽查中，我院第⑦用法用量标注不准确的不合格处方有19张，占不合格处方的比例为14.84%，比如有医师在开具免煎颗粒时，书写为“冲服，一日一剂”，正确应是“调水（泡水），取汁多少毫升分几次服用，一日几剂”；最细粉书写为“取汁多少毫升分几次服，一日一剂”，而正确应为“开水冲服（加入汤剂兑服），一次几克，一日几次”。建议医师在开具中药处方时，必须根据患者的病情对药物的用法用量书写准确，这样药师才能根据医嘱对患者进行交代，保证患者的合理用药。

3.6 用药不合理

用药合理是中药处方开具的基本要求，必须严格审查。在本次抽查中，我院第⑧用药不合理的不合格处方有6张，占不合格处方的比例为4.69%，比如中医诊断鼻衄（肺虚感寒)，虚寒证大剂量用了大寒清热泻火之石膏26g，而虚寒证应用温补之品才合理。因此建议医师开具处方时要仔细的核对处方中药物是否与患者的病情相符、药物之间是否有相互禁忌，只有做到这样才能更好的保证合理用药。

3.7 医师签名与留底不符合、药师未盖章或签名

按照处方规定，医师在开具处方后应签名或盖章，所签名应与留底一致，同时药师在调配处方也后应签字或盖章[4]。我院第⑨医师签名与留底不符合和第⑩药师未盖章或签名情况的不合格处方共有3张，占不合格处方比例为2.28%，其中2张是由于其他医师代为开具处方而冒名签字，而另外1张是药师由于自己疏忽大意忘记签名或盖章。因此建议医师不要将自己的签名放权限给别人代为签名，以免引起医患纠纷，而药师在调配和审核发药后必须要落实签字盖章。

4 讨 论

通过本次中药处方抽查，可以看出我院的中药处方质量已显著提高，不合格处方数量和不合格率均出现大幅度的下降。我认为我院中药处方质量的提高主要是由于两方面的原因：一是在去年年底抽查时所发现的大量问题，由我院的临床药师下临床去和医师进行面对面的沟通，使得绝大部分医师已能正确的开具处方，并严格落实好处方的相关要求和规范；另一方面是由于电子处方在我院的全面推广使用，大部分老中医也能开具中药处方，而电子处方帮助医师的避免了一些书写等方面的不规范情况，从而减少了很多不合格处方的出现。

我们看到尽管我院中药处方质量已经出现了实质性的改变，但是还有很多问题值得改进，特别的年轻医师存在的问题较多，应引起注视。众所周知，现阶段我国医患关系紧张，医师应该秉着“救死护伤”的态度，加强自身能力和素质的培养，而处方的质量直接关系着药物使用的合理与否，进一步可引起医疗事故和医疗纠纷，其重要性不言而喻。因此对于医疗安全而言加强处方质量的管理是必不可少的。

为保证我院中药处方质量的进一步的改进，我认为需要做好以下几个方面事情：一是不管是临床医师，还是临床药师都要加强学习，提高自身的素质和能力，避免不正确的书写习惯和某些错误性东西，从而在根源上提高我院中药处方的水平；二是要实施好的奖惩制度，通过制度性建设来提高医师开具处方的规范性，从而在行动力上减少处方开具的出错；三是临床药师要定期对存在的问题进行点评，通过总结和分析，找出处方不合理的问题所在，系统性的指导医师改进，从而从在执行上规避医师处方的错误出现；四是应该建立多渠道的交流平台[5]，通过医、药、患之间的相互沟通，逐步改善患者药物使用的医从性，从而保证用药安全，减少医疗事故和纠纷；四是处方在医疗安全和医疗质量中处于十分关键的位置，医院领导只有加强这方面的意识，重视处方规范化的管理，才能很好的提高医疗服务质量，以减少一些可以不发生的医疗纠纷，从而更好的为患者服务。

[1] 段弘.中药处方规范及应付浅析[J].山东医药工业,2009,20(6):40.

[2] 曹茂堂,谢滕芳,侯均.我院中药处方质量情况分析[J].时珍国医国药,2009,8(20):2091.

[3] 谭梅英.我院中药处方质量情况分析[J].医学信息,2011,24(7): 3137.

[4] 王羽,张宗久.《处方管理办法》答疑[M].北京:中国法制出版社,2008:36.

[5] 江川,黄玉芳,张增弟.某院中药处方调查与分析[J].中医临床研究,2012,4(4):106.

Investigation and Analysis the TCM Prescription for a Hospital in the Second Half of 2012

MA De-yu, LI Qi-quan, SHEN Hong-ping, ZHAO Fu-lan, WANG Qian, SHAO Sheng-chun, TANG Ping
(Department of Pharmacy, Luzhou Medical College Affiliated Hospital, Luzhou 646003, China)

Objective To understand the traditional Chinese medicine prescription in the quality of our hospital by surveying and analysis this prescription of the second half of this year, analysis of prescription quality problems, and promote the standardization of prescription writing, and promote the rational use of drugs, protecting the patient’s health. Methods 3000 random sample of the second half of 2012 Chinese medicine prescription, for statistical analysis. Results 128 prescriptions(4.27%) failed, in which for non-standard written, unclear expression in usage and dosage, and other aspects of some of the problems. Conclusion The proportion of unqualified Chinese medicine prescriptions have been declining of applying the electronic prescription. But there are some problem in using the electronic prescription, we should strengthen the prescription of supervision and inspection to improve the Chinese medicine prescription quality, to ensure safe and effective the Chinese medicine clinical application.

TCM prescription; Analysis; Investigation; Unqualified rate

R197.3

B

1671-8194（2013）20-0051-02