外减压加颞叶前部切除术治疗大面积脑梗死临床分析

吕记锋 吕保来 周慧敏

河南安阳地区医院神经外科 安阳 455000

2006－10—2011－02我们采用外减压加颞叶前部切除术治疗大面积脑梗死12例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组12例，男7例，女5例；年龄23～72岁，平均53.2岁。其中高血压8例，二尖瓣狭窄、心房纤颤1例，大动脉炎1例，糖尿病2例。8例在神经内科住院2～4d后转入，4例急诊科行头颅CT检查后收住。入神经外科时昏睡3例，浅昏迷7例，中度昏迷2例；单侧瞳孔缩小3例，单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大经大量脱水药物后一侧瞳孔回缩正常1例，双侧瞳孔大小正常5例。所有患者均有一侧肢体不同程度偏瘫。头颅CT示大脑中动脉供血区梗死10例，大脑中动脉并大脑前动脉供血区梗死2例，占位效应均明显，中线结构均有明显移位，基底池受压。

1.2方法本组患者均采用气管插管循环紧闭式静脉复合麻醉。取颞顶部的马蹄形手术切口，手术切口起自耳屏前1 cm的颧弓上缘，弧形走向前上达顶结节水平向后走向顶结节，自顶结节处弯向下达上项线。常规消毒铺巾后分层皮瓣开颅。颅骨钻4孔，去除骨瓣大小7cm×8cm，向下咬除颞骨鳞部达中颅窝底。悬吊硬脑膜后瓣状切开硬脑膜，脑组织均向骨窗外彭出。上手术显微镜，行颞叶前部的标准切除术。颞叶前部切除后，脑组织均向颅内塌陷，中颅窝底有较大的代偿空间。自额叶侧打开外侧裂池的基底部并将引流管置于外侧裂池附近。确定术野无活动性出血后，颞肌筋膜瓣与硬脑膜减张缝合，分层缝合头皮关颅。术后进行生命体征的监测，注意保持呼吸道通畅，控制血压，加强支持治疗，注意预防并发症。根据骨窗处张力情况及复查头颅CT结果调整降颅压药物的用量。根据术后复查头颅CT情况及引流脑脊液的量保留引流管3～7d。

2 结果

本组无死亡及植物生存病例。术前瞳孔散大的患者术后均恢复正常。术后意识均进行性好转，昏迷1～5d。术后随访6个月，患侧肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级5例，Ⅲ～Ⅳ级7例；不全运动性失语4例。按格拉斯哥预后评分（GOS）恢复良好5例（41.7%），中残6例（50.0%），重残1例（8.3%）。

3 讨论

目前，一般将急性梗死范围直径＞4.0cm或梗死面积波及两个脑叶以上称为急性大面积脑梗死。亦有作者［1］认为大面积脑梗死的范围为大脑半球中3／5（大脑中动脉供血区）或前4／5（大脑前、中动脉供血区）的梗死。大脑中动脉供血区的梗死是临床上最常见的急性大面积脑梗死。一般认为大面积脑梗死的常见原因为高血压动脉硬化、各种心脏瓣膜病、心房颤动、颈内动脉狭窄以及动脉管壁的栓子脱落所致大脑中动脉的完全闭塞，比较少见的原因包括血管壁本身的炎症性病变或动脉夹层动脉瘤。本组12例病人中，高血压动脉硬化8例，二尖瓣狭窄、心房纤颤1例，大动脉炎1例，糖尿病2例。

急性大面积脑梗死患者病情危重，传统内科治疗的病死率高达76%，其致死、致残的主要原因为脑水肿所致的颅内压增高，脱水药物难以从根本上缓解脑水肿所致中线结构移位、颅内压增高，使缺血区脑组织产生不可逆性损害。已得到广泛认可的外科急诊开颅减压术可明显改善该类疾病的治疗效果，降低病死率，取得一定的效果［2］。但关于急性大面积脑梗死的手术方式仍无统一意见。本组均采用颞顶部马蹄形手术切口、去除中等大小的骨瓣、颞叶前部切除的手术方法，取得满意效果。手术方式有以下优点：（1）减压效果充分、可靠：由于将坏死的脑组织大部分切除，去除引起严重脑水肿的根本原因，又提供了足够的代偿空间，本组患者术后骨窗压力监测及头颅CT监测均示减压效果满意，未有因颅内压增高而再次手术的病例。（2）手术不会增加新的神经功能障碍：由于颞叶前部属于相对无功能区，不会因切除颞叶前部而出现神经功能障碍。（3）切除范围明确：颞叶前部手术切除的范围明确，避免了手术切除梗死脑组织范围不明确的缺点。（4）手术创伤较小：较之行标准外伤大骨瓣开颅去除大骨瓣减压而言，手术创伤相对较小。（5）术后低颅压、癫等并发症发生率降低：由于切除骨瓣中等度大小，且骨窗处有肥厚的颞肌保护，手术将颞叶前部切除，术后低颅压及癫等并发症发生率降低。本组术后未见低颅压引起的头痛、头晕及癫病例的发生。

关于大面积脑梗死的手术时机，尽管仍有不同意见，但越来越多的学者认为一旦有手术适应证，尽早手术可以减少梗死面积，降低并发症。Carter等［3］主张，50岁以下的患者应早期进行减压手术，对控制梗死的增大，防止继发性脑疝，争取较好的预后至关重要。赖润龙等［4］曾提出该病的手术适应证为经积极的内科治疗无效，处于脑疝早期，颅内压≥30mmHg，CT见大面积脑梗死和脑水肿，中线移位＞0.5 cm，基底池受压，年龄≤70岁，无其他器官的严重病变。我们在临床工作中将适应证放宽，更强调注意患者意识状态的变化，认为经积极的内科治疗，患者意识状态仍进行性变差，影像学证实大面积脑梗死，中线结构明显移位，无其他系统严重疾病者，即应手术治疗。对双侧瞳孔散大，经大量脱水药物治疗后可以回缩，也应该积极手术治疗，患者仍有生存的机会。

［1］Hofmeijer J，Bart van der Worp H，Jaap Kappelle L.Treatment of space－occupying cerebral infaretion［J］.Crit Care Med，2003，31：617.

［2］Curry WT Jr，Sethi MK，Ogilvy CS，et al.Factors associated with outcome hemicranjectomy for large middle cerebral artery territoryinfarction［J］.Neurosurgery，2005，56：68.

［3］Cater BS，Ogilvy CS，Candia GT，et al.One－year outcome after decompressive surgery for massive nondomiant hemsperic infarction［J］.Neurosurgery，1997，40：1 168.

［4］赖润龙，郑丰任 .恶化性大脑半球大面积梗死的手术适应证及疗效分析［J］.中华神经医学杂志，2003，2（5）：351.