肝移植术后糖尿病的胰岛素泵使用问题及对策

谭海鹰

（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210006）

肝移植术后糖尿病的胰岛素泵使用问题及对策

谭海鹰

（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210006）

移植术后糖尿病是肝移植术后的常见并发症，对移植预后有着重要影响。胰岛素治疗是最有效的治疗方法，传统皮下多次给药有诸多缺点，利用胰岛素泵的途径是新的治疗手段。本文结合临床实践与文献报导，对肝移植术后糖尿病患者的胰岛素泵使用问题进行总结，提出对应的解决方式。

肝移植；术后；糖尿病；胰岛素泵护理

移植术后糖尿病（post- transplant diabetes mellitus，PTDM）是肝移植术后的常见并发症，其发病率为14%～47%[1]。随着肝移植生存期的日益延长，PTDM已成为影响移植预后的重要因素。PTDM除引起受体心血管系统、神经系统、血液系统、呼吸系统的并发症外 ，还提高了急、慢性排斥反应，感染，长期微血管病变等风险。肝移植术后糖尿病已成为影响患者术后短期和长期生存率的重要并发症[2]。不容忽视的是，糖尿病的治疗费用对患者也是沉重的负担，且胰岛素依赖患者生存率不佳。因此，大量病例在肝移植围手术期护理工作中，强化血糖控制已成为常规治疗。

1 给药途径

目前，胰岛素的给药途径有静脉给药与皮下给药两种方式。

1.1 静脉给药：起效快，调节灵活，可迅速控制血糖，但需频繁检测血糖以调整胰岛素用量，增加患者痛苦，影响患者休息，对夜间睡眠影响更明显，活动不方便[3]。

1.2 皮下给药：多次皮下注射法（MSII）：尽管胰岛素是控制血糖最有效的药物，但每日多次皮下注射胰岛素的方法，难以使患者24 h血糖达到接近正常而又不出现低血糖，体内胰岛素水平波动较大，血糖控制不易理想[4]。另外，多次皮下注射胰岛素时胰岛素的吸收率变动大，为每天注射量的10%～52%[4]，易导致胰岛素用量增大。胰岛素泵持续皮下注射法（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII）[5]：胰岛素泵是一个由电池提供能量的电机械装置，包括含有微电子芯片的人工智能控制系统，电池驱动的机械泵系统，储药器，输液管和皮下输注装置。胰岛素泵给药是模拟正常人体胰岛素生理分泌模式的原理，根据不同时间点的血糖值，更为精细地调整基础胰岛素和餐前胰岛素剂量，可以在一天内的任何时间点临时再增加或降低基础率的输注，餐前追加量可按食物的种类和数量自由设定[6]。胰岛素泵能保持基础胰岛素量的稳定性，使胰岛素在体内的浓度更符合生理需求，获得较好的血糖控制水平，减少夜间低血糖发生，又能有效平稳地控制黎明现象。胰岛素泵治疗是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。2012年8月至2013年1月，我科共使用美国美敦力MiniMed公司的712易泵，共102人次（1人次=1人/天）胰岛素泵使用的胰岛素类型常规浓度为U-100（100mU/L） 3～300mL。

2 部位的选择

胰岛素泵治疗首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等。应注意避开腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周2～3cm以内；对于妊娠中晚期的患者慎选腹部；手术者应避开手术部位。

3 操作步骤

胰岛素泵的安装应严格遵循所选用胰岛素泵的说明书进行，一般含以下操作步骤：准备药品与材料；清洁洗手；抽取胰岛素填充储药器并排气泡；连接输液管；安装；设置时间、基础率等参数，开启胰岛素泵；埋置皮下输入装置；监测胰岛素泵工作状态，遇泵报警及时报告处理；每班观察输注部位皮肤情况；按时三餐前大剂量注射，嘱患者及时进餐；监测血糖，防治低血糖；做好护理记录，严格交接班。

4 胰岛素泵使用中存在的问题与解决措施

4.1 血糖监控。本科室的医师被动参与血糖管理，专业医师查房不及时，都导致血糖的监测不到位。应严密观察血糖，置泵后前3d，监测血糖7～8次/d，分别为三餐前后、睡前及半夜2点，血糖稳定后可改为3～4次/d，为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。注意低血糖反应，尤其是置泵后3～7d为胰岛素剂量调整期，容易发生低血糖[7]。同时加强沟通配合，专科医师每日上午血糖查房，和本科室医师加强交接班，共同参与患者的血糖管理。

4.2 操作失误。装泵由专科护士进行操作，本科室的护士缺乏相关知识，操作不到位，常造成仪器报错，安装失误等情况。可选用简单的一键式操作泵设备；或者内分泌科通过本科室糖尿病护理学组成员加强科室护士胰岛素泵专业知识培训；发放胰岛素泵说明手册，制作压膜的简易操作流程图，建立考核制度，达到人人过关。

4.3 患者配合欠缺。由于特殊的病情，不理解治疗费用，缺乏胰岛素泵的相关治疗知识。胰岛素泵使用的是软针输液管，而且管子的直径小，极易受患者的体位、动作的影响而出现管道弯曲折叠、因出汗导致贴膜固定不牢、无意牵拉连接管等致针头脱落。与患者做好沟通显得尤为重要，可设计注意事项手册分发给患者，做好使用解释工作。平时可将泵放于衣服的口袋中或挂在腰带上，睡觉时可放在睡衣口袋内或枕下，导管固定妥当，防止发生折管。洗澡时可使用快速分离器将泵脱开，沐浴完毕严格消毒分离器后立即装上。如患者需行CT、核磁共振及其它放射性检查时，应使用快速分离器将泵取下，检查完后再接上。胰岛素泵不可置于42℃以上或2℃以下气温环境中，防止胰岛素降解或结冰而失效。

4.4 信息欠缺。缺乏一系列的治疗交接单，说明书及健康教育手册，影响效果的评价（临床指标、患者满意度、相关科室医护满意度等）制度不健全。加强护士的执行意识，在床头悬挂胰岛素泵治疗提示卡；床尾应用胰岛素泵治疗执行单；加强医护交接班；每班都要巡视胰岛素泵的在位情况。建立健全效果评价体系，完善预后反馈和随访。

4.5 血糖仪的质控。血糖仪常不在可控状态。应每天开始测血糖前，使用厂家提供的高低值质控液进行血糖仪的质控，保证可控状态。提供快速准确的血液葡萄糖检测。有问题应及时请内分泌科医师协助。

5 总 结

吴亚夫等[8]发现术前肝硬化患者PTDM的发生率明显高于无肝硬化者；肝硬化失代偿期患者 PTDM 的发生率高于代偿期。术前糖耐量异常的患者PTDM的发生率明显高于糖耐量正常者。激素半年内撤离的患者PTDM的发生率明显低于半年内未撤离者。而两组患者的年龄、HBV 的感染情况、免疫抑制剂的选择及其血药浓度相比较，差异均无统计学差异。

肝移植患者即使无糖尿病史，在肝移植术后因为应激、免疫排斥药的使用、激素的应用等多种原因也常伴有高血糖，肝脏是肝糖原分解和糖异生的重要器官，肝病本身可以造成多种糖代谢障碍，肝移植后肝细胞的葡萄糖己酶受损，使葡萄糖浓度升高，同时，由于胰高血糖素，生长激素的升高 ，以及儿茶酚氨的上升，又促使血液中的葡萄糖升高，而CSA ，FK2506，皮质类固醇激素的使用也可引起高血糖[9]。而严重的高血糖将导致许多严重并发症的发生，故应对肝移植患者进行严格的血糖控制。近年来的研究显示，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体的能量代谢，进而改善肝移植患者的预后。因此，强化胰岛素治疗作为改善肝移植患者机体代谢状态的一项重要方法。

在临床护理中，对于胰岛素泵的使用，鲜有文献报导其副作用，在临床的使用中也起到了很好的治疗效果[10]。正确合理的使用胰岛素泵不仅能更有效地的控制患者血糖，还减轻了患者的痛苦，是值得推广的治疗手段，但与此同时，对护士的技术水平和护理意识也提出了新的要求，并需要进一步学习完善相应的制度措施，给患者创造一个更好的医疗环境。

[1] Marchetti P.New-onset diabetes after liver transplantation:from pathogenesis to management[J].Liver Transpl,2005,11(6):612-620.

[2] Harrison SA. Liver disease in patients with diabetesmellitus[J]. J ClinGastroenterol,2006,40(1):68-76.

[3] 肖倩霞,陈少颖,余元龙,等.胰岛素泵在肝移植术后糖代谢异常的应用研究[J].岭南现代临床外科,2007,7(1):17-18.

[4] Bode BW,Steed RD,Daxidson PC. Reduction in severe hypoglycemia with long Term continuous subcutaneous insulin in type I diabetes [J].Diabetes Care,1996,19(4):324-327.

[5] 程红,秦英.影响胰岛素泵疗效的原因及分析[J].中国实用护理杂志,2003,19(11):231.

[6] 梦娜莎.胰岛素泵临床应用的注意事项与储存保养[J].医疗卫生装备,2005,26(11):88.

[7] 楼娟亚,沈丽娜.胰岛索泵的临床应用及护理进展[J].护理与康复,2007,6(9):594.

[8] 吴亚夫,施晓雷,仇毓东,等.肝移植术后糖尿病危险因素分析[J].中华器官移植杂志,2006,27(6):366-368.

[9] 李宇新.胰岛素泵在糖尿病病人治疗中的应用及护理[J].护理研究,2008,22(3):781-782.

[10] 宋葆云,张梅,马建新.胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素的临床效果比较[J].中国实用护理杂志,2005,21(5):17-18.

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1671-8194（2013）31-0292-02