老年患者手术后发生肺炎的危险因素及护理对策

都艳敏 邹文爽

手术后肺炎是外科术后常见的并发症之一,由于老年患者呼吸功能减退,手术后肺炎的发生率明显增高, 且病死率也较高。为了降低老年患者手术后肺炎的发生率和病死率,作者对2011年3月～2012年9月156例老年手术的患者施行预防性护理对策,取得了满意效果。现报告如下。

1 一般资料

选择本科接受手术的老年患者156例, 男98例、女58例, 年龄60～89岁。其中肺癌18例, 直肠癌22例, 胃癌35例,乳腺癌30例, 其他41例, 术前给予护理干预(雾化、深呼吸、有效咳嗽训练、华素片含化)110例, 未给予护理干预的46例。通过比较得出, 给予护理干预的发生肺炎的明显少于未干预的。

2 讨论

老年患者术后发生肺炎的危险因素：老年人肺功能降低, 高龄、肥胖或慢性心衰导致的各器官功能差, 手术后麻醉和镇静药物的作用暂时使呼吸抑制, 术后疼痛、不能有效咳嗽, 胸腔积液、气或血, 胸腔引流管的刺激等影响肺膨胀, 易发生肺部感染。术后一旦出现肺部感染, 易表现为烦躁, 呼吸急促, 心动过速, 严重者出现神志模糊, 血压下降,四肢厥冷, 发绀, 血氧饱合度下降。听诊早期呼吸音减低及胸膜摩擦音, 肺实变时可闻及支气管呼吸音。有时患者因呼吸道受分泌物堵塞, 可能会导致肺不张发生, 肺局部听诊呼吸音减弱。此时拍胸片可以看到肺纹理增多、紊乱, 有的肺部出现炎性阴影。肺不张的患者, 肺局部可能出现实变以及胸腔积液等。

3 护理对策

3.1 术前护理措施 老年人吸烟较多, 术前患者应戒烟、进行胸部物理治疗并有针对性进行控制感染、解痉平喘、化痰和支持疗法为主的综合性治疗, 达到满意的肺功能状态再行手术。一般经过1～2周的准备, 可有明显效果, 治疗前后应进行肺功能检查对照。

3.1.1 戒烟 吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则, 纤毛运动受抑制, 黏膜分泌增多, 气管净化能力减弱, 还可使支气管痉挛。这些均有利于细菌移植到支气管。

3.1.2 呼吸功能训练 术前教会患者深呼吸、有效咳嗽的方法, 必要时辅之以翻身叩背、抗感染。

3.1.3 控制感染 、祛痰、镇咳 对于呼吸系统感染者在抗感染治疗的同时, 应用祛痰、镇咳药物。对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者, 应以祛痰为主, 协助排痰, 畅通呼吸道。避免应用强镇咳剂, 如可待因等。

3.1.4 解痉平喘 合并慢性支气管炎、肺气肿或哮喘患者有支气管痉挛时, 常选用氨茶碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺雾化吸入, 哮喘患者还应同时使用糖皮质激素(氢化泼尼松20 mg/d)吸入。

3.1.5 其他 老年病人体质较弱, 免疫功能差, 应该加强锻炼, 增强体质, 注意保暖, 避免受凉, 预防感冒。

3.2 术后护理措施

3.2.1 做好术后早期呼吸道管理 术后麻醉未醒时应去枕平卧, 头偏一侧, 防止呕吐物和气管分泌物误吸发生吸入性肺炎；床边备吸痰器, 全麻备用盘以备急用。严密观察患者生命体征及血氧饱和度情况。如有舌后坠, 应立即托起患者下颌, 在口内放置口咽通气道, 将口腔及鼻腔内分泌物吸出,防止发生误吸和窒息。麻醉清醒后待血压稳定, 无其他禁忌证, 应尽量取半卧位, 使膈肌下降, 胸腔扩大, 有利于肺扩张,增加肺活量, 从而利于咳嗽、排痰。

3.2.2 及时镇痛, 利于呼吸 老年患者常伴有多种慢性疾病, 对创伤和疼痛刺激的耐受性差。术后患者常因切口疼痛抑制呼吸, 呼吸浅快。适当镇痛不仅解除术后疼痛, 还可改善肺功能, 增加有效通气量, 利于咳嗽及排痰, 减少术后并发症的发生。

3.2.3 指导有效呼吸, 辅助排痰 保持呼吸道通畅, 鼓励主动咳嗽, 可给予华素片1片含化, 利于痰液稀释。在麻醉清醒后均给予呼吸指导, 每隔2 h深呼吸5～10次, 指导患者深呼吸后, 用胸腹部力量做最大咳嗽。刺激被动咳嗽(用食指、中指刺激气管隆突处诱发咳嗽)。咳嗽时用手在腹部稍加压, 以减少腹壁牵动加重疼痛, 防止切口裂开。勤听呼吸音, 嘱患者作均匀而稍深的呼吸, 每处至少听1～2个呼吸周期。对个别咳嗽无力的患者, 可吸痰。但老年人吸痰时间勿过长。对痰液粘稠不易咳出者, 给予雾化吸入或湿化, 2次/d。如患者痰液堵塞却无力咳出, 吸痰效果不明显, 缺氧显著且有二氧化碳潴留者, 可行气管插管或气管切开。

3.2.4 早期活动 术后早期活动有利于加快肠功能恢复, 防止肠粘连, 预防坠积性肺炎。但老年人活动应循序渐进, 严密观察生命体征。术后清醒后, 血压稳定可取半卧位, 并指导患者做深呼吸, 有效咳嗽, 尽量扩张胸部, 进行腹部按摩, 鼓励床上主动活动, 第二日下床活动, 从坐到慢走, 鼓励生活自理。但嵌顿疝急症手术修补后和其他重症有并发症者, 下床活动应推迟。

3.2.5 鼓励多饮水, 稀释痰液 术后禁饮食期间, 保证液体充足, 满足生理需要量(一般2500～3000 ml左右)。允许进食后根据病情、病种指导每日饮水量。保持呼吸道湿润, 有利于痰液稀释, 痰液易于咳出。