从“治风先治血”谈冠心病心绞痛的治疗

韩晶，安佰海，王阔，吉中强

(1．山东中医药大学，山东 济南 250355;2．青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266033)

冠心病是严重危害人类健康的多发病，属于中医学“胸痹”、“真心痛”等疾病范畴。冠心病心绞痛的发生与外邪侵袭、膏粱厚味、七情内伤、年老久病等因素均有关系，其病位在心，病机多为虚实夹杂，其中虚为气血阴阳不足，实则血瘀、痰阻、寒凝、气滞等。本文整理总结出中医“风病”学说，探讨“治风先治血”对于冠心病心绞痛的指导意义，以期进一步丰富风病学说及冠心病辨证内涵，为中医药防治冠心病心绞痛提供新的有效思路和方法。

1 冠心病心绞痛属“内风”范畴

风，是一种自然现象，在中国古代传统文化中，运用取类比象的方法，将风的概念引入到诸多领域，如音律、易数、中医等。何为风?许慎在《说文解字》中释“风”曰:“风，八风也……从虫，风声。”之后，历代注《说文解字》者，释风为“八方之风”，即自然界大气之流动。正常之风，乃冲和之气的正常流动，而风邪则是气的异常变化运动。在《黄帝内经》中，指出了自然界流动之气发生乖张变化则为风邪，多指外风，即六淫之风邪。如《灵枢·九宫八风》曰:“因视风所从来而占之。风从其所居之乡来为实风，主生，长养万物。从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀主害者”，确立了外风致病的理论。之后的历代医家在《内经》的基础上，总结自己的实践经验不断发展着风邪致病的理论，风证理论亦经历了从外风到内风，由浅入深，从认识、发展到完善的过程。

“内风”，又称“风气内动”，是中医学特有的概念，临床上凡出现动摇、眩晕、震颤、抽搐等症状者，即可概括为“风气内动”。多见于现代医学中的脑血管意外后遗症、脑动脉硬化症、脊髓小脑变性症、小脑萎缩、癫痫病、震颤麻痹综合征、脑外伤后遗症等多种疾病的过程中。《素问·至真要大论》云:“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，即指明动摇、眩晕、抽搐、震颤等病理表现，与风邪为病同类，亦与肝相关。首载“内风”之论者为《备急千金要方·风眩第四》“痰热相感而动风”;金·刘完素倡导“火热论”，开创了后世“热极生风”之先河;李东垣则认为内风是由于元气不足，正气自虚所成;元·朱丹溪提出了“痰热生风”的病机理论;明·缪希雍重点阐述刘河间、朱丹溪之说，对内虚暗风大有发现，认为“内虚暗风确系阴阳两虚，而阴虚者为多，与外来风邪迥别”;清·叶天士总结前人经验，提出了“阳化内风”学说，指出肝风内动“非外来之邪”，乃“身中阳气之变动”。在中医基础理论中，“风气内动”的病机大多概括为“肝阳化风”、“热极生风”、“阴虚生风”、“血虚生风”。现代有学者提出“瘀血生风”、“脾虚生风”等学说。

风病是指内、外风邪侵袭机体引起的多种疾病的总称。历代医家多有论述，可以概括为两个方面的内容:其一，风病系指外来风邪侵入人体后，由于邪中部位、诱因及机体素质差异等引起的多种病证的概称。其二，系指脏腑阴阳气血津液功能失调而产生类似风邪致病的病证。

冠心病心绞痛多表现为胸闷、胸痛，呈阵发性、反复发作的特点，发作时疼痛或在心前区，或放射至左肩部、后背部等，且心电图ST－T亦呈现“易变性”。因而，具有风邪“善行而数变”的基本特征，可归属于中医学“风病”的范畴。笔者认为，心绞痛属内伤疾病，虽然“外风”可以诱发该病，但是其核心病因病机是机体内部失调，所以当属“内风”。既往研究中，风药对改善心绞痛症状具有临床意义，笔者可能与风药具有升、散、行、透、动等多种特性，有一定活血化瘀的作用有关。

2 “治风先治血”源流

“治风先治血，血行风自灭”首见于南宋陈自明《妇人良方·卷三贼风偏枯方论》中，其论云“贼风偏枯者，是体偏虚受风，风客于半身也。……夫偏枯者，其状半身不遂，肌肉枯瘦，骨间疼痛，……”古人有云:“医风先医血，血行风自灭是也。治之先宜养血，然后驱风，无不愈者。宜用大八风汤、增损茵芋酒、续断汤。”后来朱丹溪为突出治疗学上的观点，把医字改为治字，遂成“治风先治血，血行风自灭”。明·李中梓在《医宗必读卷十·痹》阐述行痹的治法时曰:“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废。大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”

现代中医学者多运用“治风先治血”的理论指导各种皮肤病及中风病的治疗。归纳各家之说，“治风先治血，血行风自灭”基本有两种解释，其一是通过调理血，如补血、活血，凉血等方法，使身体上原有的风邪被祛除，即风邪随血的正常运行而解除;其二是通过治血达到气血充足，身强力壮，内风不能生，外风不能侵而风自会灭之。“治风先治血”中“风”包括外风及内风。“治风先治血”中“治血”包括补血、活血、凉血。

3 “治风先治血”在冠心病心绞痛的延伸探讨

心主血脉，瘀血是冠心病心绞痛产生的病理基础，“瘀血不去，新血不生”，瘀血日久必然伴有血虚，因此，运用“治风先治血”具体到心绞痛的治疗，主要是养血、活血两方面。活血、养血则“内风”自熄。另外，因为“血不利则为水”，在治血的同时也要兼顾水湿痰饮的治疗。

3．1 活血须理气

“血之与气，异名同类”(《灵枢·营卫生会》)，气血均是构成人体生命的基本物质，气主煦之，血主濡之，气血相关。气为血之帅，气能生血、行血、摄血，血能养气、载气;血为气之母，血能载气。《素问·调经论》曰:“气血不和，百病乃变化而生”。《仁斋直指方》中载“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息不行”。故活血须理气，气血同调。

3．2 养血须益肾

肝主藏血而肾主藏精，肝主疏泄而肾主封藏，肝为水之子而肾为木之母。有“肝肾同源”或“乙癸同源”(以天干配五行，肝属乙木，肾属癸水)之称。肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷之精化生和充养，且能相互资生，故曰同源互化。清·张璐《张氏医通》说:“气不耗，归精于肾而为精;精不泄，归精于肝而化清血。”即说肾精化为肝血。而肾受五脏六腑之精而藏之。封藏于肾之精，也需依赖于肝血的滋养而维持充足。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。病理上肝血不足与肾精亏损多可相互影响，以致出现头昏目眩、耳聋耳鸣、腰膝酸软等肝肾精血两亏之证。

3．3 血与水并治

津血同源，《灵枢·痈疽》言:“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。《景岳全书》明确指出“血亦水谷之液”，即血和津液都是由水谷精气化生而来的。全身组织中的津液渗于脉中即成为血液的组成部分，而血液渗出脉外，则成为津液。

“血不利则为水”，血瘀日久，可致水湿停聚。水邪阻滞血脉，亦可使血行不畅，《灵枢·刺节真邪》中云:“津液内溢，乃下流于肇，血道不通”。另外水湿停聚日久蕴为痰浊，而痰瘀阻滞经脉，血行不畅，心脉闭阻，这些皆可发为胸痹。

4 新血府逐瘀汤的研制与应用

根据上述学术思想，导师吉中强教授拟定了新血府逐瘀汤(生地黄、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、牛膝、枳实、生山楂、泽泻、何首乌)作为治疗冠心病心绞痛基本方剂，该方由传统的血府逐瘀汤与我院通脉降脂Ⅰ号方加减化裁而来，并制备成软胶囊。方中以桃仁、红花、生地黄、何首乌活血养阴为君，牛膝、赤芍、当归养血活血为臣，生山楂、泽泻消积利湿为佐，川芎、枳实上达下降为使;综观全方，有活血化瘀、益肾养血、理气渗湿之功效，具有活血而不伤正，补益而不壅滞的特点。

临床应用中，气滞甚者加香附、陈皮;血瘀甚者，配三棱、莪术;对久病、顽症、瘀血日久者，佐用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药，搜剔窜透，破瘀通络;对于气虚明显者，加用黄芪、白术、党参、山药等;对于肾虚明显者，合六味地黄丸、右归丸等进行加减化裁;痰湿壅滞者，合用瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳;寒邪内盛，加用桂枝、制附子、细辛等以温经散寒;热扰心神，加用栀子、牡丹皮等以清热凉血化瘀;对瘀而化热之腑实证，加大黄、芒硝通腑泻热;对肝火上炎、肝阳上亢者，加茵陈蒿、生龙牡散郁热、平肝火。

既往研究发现［1］，新血府逐瘀汤可以明显降低血浆中血管性血友病因子(vWF)、内皮素(ET)、D－二聚体(DD)的水平，有效改善内皮功能及高血压血栓前状态。新血府逐瘀软胶囊能够降低氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)、Ⅰ型前胶原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型胶原(PCⅢ)、转化生长因子－β1(TGF－β1)浓度及血浆内皮素(ET)，升高一氧化氮(NO)水平，具有良好的调整血脂、改善内皮功能、降低心肌胶原含量、有效抑制血管平滑肌细胞增殖以逆转心肌纤维化的作用，对于保护高血压病患者靶器官功能，延缓高血压病的发展进程，改善心肌重构可能有极其重要的意义［2－4］。

新血府逐瘀软胶囊可以改善冠心病患者血瘀征象，降低外周血OX40L及hs－CRP水平，提示其可能通过降低炎症反应、稳定动脉粥样硬化斑块来降低心血管事件的发生率［5］。新血府逐瘀软胶囊可以通过改善不稳定型心绞痛(UA)患者血瘀征象及降低氧化

型低密度脂蛋白(OX－LDL)、hs－CRP水平的途径，稳定斑块、抑制脂质过氧化、抗血管内皮炎症、改善内皮功能从而提高对UA的疗效。新血府逐瘀软胶囊还可以通过促进缺血心肌的血管新生来实现抗心肌缺血的作用［6］。

［1］ 武文辉，吉中强，纪文岩．新血府逐瘀汤对高血压大鼠内皮功能及血栓前状态影响［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2007，5(11):1084－1085．

［2］ 矫朝波，吉中强，纪文岩．新血府逐瘀软胶囊对高血压患者内皮功能及氧化低密度脂蛋白影响的临床研究［J］．世界中西医结合杂志，2010，5(4):335－337．

［3］ 韦洪林，才振国，耿乃志．血府逐瘀汤辅助治疗气滞血瘀型心绞痛的临床观察［J］．中医药学报，2011，39(3):133－134．

［4］ 鲍维珍，庄哲，苏波，等．血府逐瘀汤配合红细胞去除治疗心绞痛并高粘血症50例［J］．中医药学报，2013，41(3):150－152．

［5］ 赵坤，吉中强，纪文岩，等．新血府逐瘀软胶囊对冠心病血瘀征象及OX40L、hs－CRP影响的临床研究［J］．世界中西医结合杂志，2011，6(4):302．

［6］ 林红丽，吉中强，纪文岩．新血府逐瘀软胶囊对不稳定型心绞痛血瘀征象及OX－LDL、hs－CRP影响的临床研究［J］．中国中西医结合杂志，2010，5(3):230－232．