同期拔除四颗阻生牙的护理体会

余小妮，易国梅，张 霞，丁 芳，饶生琴

(遵义医学院附属口腔医院，贵州遵义 563099)

阻生牙是指由于各种原因(骨或软组织障碍等)只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。最常见于第三磨牙，颌骨发育不足是形成阻生牙的主要原因，常因无功能或者患冠周炎需要拨出。阻生牙拔除术是口腔颌面外科门诊常见手术。本院2009至2011年接诊同期拔除四颗阻生牙患者256例，现将临床资料及护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者256例。其中男137例，女119例，年龄最小17岁，最大35岁，平均年龄26岁。临床症状及检查，X线片提示诊断为阻生牙;患者无拔牙禁忌证，宜拔牙。术前半小时预防性口服抗生素，局部麻醉法麻醉下施行拔牙手术。

1.2 结果 256例同期拔除四颗阻生牙患者拔牙手术顺利，术后反应轻，创口愈合良好，无感染患者。

2 术前护理

2.1 术前评估 基本情况评估:患者姓名，性别，年龄，诊断，饮食情况，健康状况，过敏史，婚否及文化背景。口腔局部症状评估:局部有无疼痛、红肿，粘膜是否完整。基本口腔知识评估:患者对口腔保健知识、疾病的认知程度及治疗程序的了解情况。

2.2 禁忌证 心脏病患者和造血系统疾病患者，视病情确定是否禁忌或暂缓拔牙;高血压患者经治疗后血压稳定在180/100 mmHg以下及正常值范围内，有糖尿病的患者，空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，宜拔牙;甲亢、肾功能异常、急性肝炎、女性行经期及患者长期口服抗凝药物应暂缓拔牙。妊娠前3个月及后3个月禁忌拔牙，放射治疗前拔牙者，需拔牙后10～14d才能放疗，放疗后3年内不宜拔牙，如不引起重视，后果严重，因此必须严格掌握拔牙的适应证和禁忌证［1］。

2.3 心理护理 本组患者术前均表现出不同程度的心理紧张，恐惧及对疾病认知程度较差。我们对患者进行术前有效的沟通，心理安抚，并向患者及家属讲解拔牙操作的全部过程。如告知患者拔牙时的感受;用锤子进行敲击时，头会感觉胀痛不适，但不会对其造成伤害，让患者做好充分的心理准备。并与患者或家属签署知情同意书，使患者或家属对拔牙处理过程有足够的认识，取得积极主动配合。

2.4 术前准备

2.4.1 物品准备 ①麻醉药品准备:盐酸甲派卡因注射液，2%盐酸利多卡因注射液，必要时准备盐酸肾上腺素。②急救物品准备:氧气，盐酸肾上腺素等急救药品。③口腔一次性治疗盘一套，灭菌手套一副、一次性注射器、盐酸甲哌卡因配套使用的专用注射器及冰袋。必要时备碘仿明胶海绵或碘仿纱条。④常规消毒用品及漱口液。

2.4.2 器械准备 主要依据阻生牙的生长发育情况或X线片提示准备所需的器械，做到心里有数，准备充足，不造成浪费。须备无菌拔牙包一个(包括治疗盘、骨膜剥离器、骨凿、牙挺、血管钳、持针器、刀柄、剪刀、纱布、棉球)，缝合线、牙钳、吸唾器。若需去骨应备单面凿，劈牙时备双面凿。按需备增隙器，微创拔牙刀。若在拔牙过程中发生牙根断时，根据断根情况供给根尖挺、根挺或三角挺。必要时备高速涡轮机，车针等。

2.4.3 患者准备 主动，热情接待患者，使患者坐靠在治疗椅舒适的位置，按牙位需要调节椅位及光源。上颌牙拔除时头略后仰，使上颌牙与地平线呈45°，下颌牙拔除时，下颌牙与地平线平行，椅位稍下，手术部位与手术者肘部同高。

2.4.4 其他准备用0.5‰洗必泰含漱及消毒患者口周皮肤，铺巾。护士站在或坐在医生左侧2－4点处，随时做好准备，及时全力配合医生。

3 术中配合

3.1 牙龈翻瓣的配合 在翻瓣操作过程中，护士配合医生牵拉口角，用纱布或棉球止血，及时吸去术区的唾液和血液，确保术区视野清晰。

3.2 去除牙阻力的配合 去除牙阻力的传统方法是劈牙法，劈牙是去除牙阻力的有效方法，在以往拔出阻生牙时得到广泛应用。但因劈牙对牙体组织的完整性及解剖结构要求高，且医生和护士均要有较丰富的临床经验，否则易造成不同程度的损伤。同时因锤敲击骨凿振动大，头部不适，易使患者产生恐惧，而且创伤大，易感染，对患者造成一定的心理负担和影响。为了解决这些问题，我院专家采用高速涡轮机钻去除牙的阻力。高速涡轮机钻能微创去除骨阻力及分牙，对双根或多根牙进行分根，且组织损伤少，出血量少，减少了对颞下颌关节的损伤及头部不适，患者无恐惧感，符合现代微创拔牙的理念。当采用高速涡轮机钻去除阻力时就应积极吸尽唾液和血液确保术野清晰，并协助牵拉钻针周围软组织避免误伤。

3.3 去骨、增隙的配合 与劈牙的配合用力不同在于去骨时连续用力，增隙时间断用力。如果患者不能忍受，可用高速涡轮机去骨，增隙器增隙，或用微创拔牙刀增隙，微创拔牙刀薄而锋利能切断牙周韧带及使牙槽骨压缩，有利于阻生牙的拔除，减轻患者的痛苦。

3.4 如遇低位阻生，高位阻生或冠部有阻力的阻生牙，牙根部阻力大用劈牙的方法不能拔除者，用高速涡轮机破坏牙冠减少阻力。护士需准备好灭菌的头与柄夹角大于120°的高速涡轮机和金刚砂钻头。不断吸尽血液、唾液及水，配合医生使术区视野清晰。同时持续用生理盐水滴入术区，冲净钻出的碎屑残渣，可防止由此引发的感染。

3.5 创口的处理 护士配合医生用刮匙清理碎屑残渣，缝合伤口，剪线，压迫止血等。根据创口出血情况，可选用碘仿明胶海绵或点纺纱条填塞。

3.6 用物的处理 再生医疗器械需清洗消毒后由供应室高压灭菌，一次性物品应分类放置。

3.7 在医生拔牙过程中，护士除了极力配合医生操作外，还应密切观察患者面色及生命体征，倾听病人的主诉，发现问题及时报告医生，积极做好抢救工作。

3.8 手术当日进行电话回访，88名患者诉无疼痛及肿胀;168名患者诉轻微疼痛及肿胀。

4 术后护理

术后健康教育:①立即进行双侧面部(磨牙后区位置)冰袋冷敷，6～8 h为宜。冰袋用弹力绷带固定;②嘱患者术后咬紧纱布30 min后吐出;③拔牙2 h后可以吃温、凉半流质饮食，禁忌热和辛辣食物;④嘱患者拔牙后24 h内不要刷牙漱口及吸允拔牙创口;⑤嘱患者进餐后及时饮水，有利于保持口腔清洁;⑥嘱患者按时口服醋酸地塞米松片及抗生素3～5 d。

5 体会

5.1 阻生牙拔除术在牙槽外科是常见而又较复杂的手术，手术时间长，创伤大。患者在心理上怀疑牙是否有拔除的必要性，有的因为一些错误观点(如拔除后其它牙也会顺着松动等)，还要充分考虑患者的心理因素和社会因素及文化程度不同等特点，患者易出现焦虑、恐惧的心理。因此，此时心理护理是关键，对此采用的心理护理是:①环境的准备:需要一个明亮，宽敞，整洁，安静，温馨独立的诊室。还可以播放轻音乐或故事来分散患者的注意力，减轻诊室的紧张气氛。②接诊前的心理护理:沟通和交流时语言和蔼可亲。向患者及家属介绍医院的医疗水平及出诊医生的操作技能和工作经验，若患者对疼痛敏感，害怕拔牙时注射麻药的针刺痛，我们告知患者选用的盐酸甲哌卡因配套使用的专用注射器为国际通用的卡局式包装，避免药液与空气接触，减少了污染的可能，与注射器配套使用的无菌一次性针头，直径细小，减小了注射点疼痛，取得其信任［2］。让患者了解拔牙的过程及其需要的配合，如张口配合等。若有患者对医护人员讲解持怀疑态度时，可让患者去了解有拔牙经历者的感受，细心解释，消除紧张恐惧心理。③术中的心理护理:要满足患者合理的要求，保证患者拔牙过程中基本无疼痛。术中护理配合要轻巧，使操作有条不紊。同时，用亲切的语言鼓励和安慰患者，必要时握住患者的手让其感到护理人员的关心和体贴，使其产生安全感，让患者情绪稳定。对行为过激的患者更要进行耐心劝解，了解其心理，告知如不积极配合，会延长其操作时间，增加痛苦。设法减轻心理压力，使患者积极配合。对强烈克制者，尽量分散其注意力，给予鼓励。④术后心理护理:问其感受，对患者的表现表示肯定，讲解术后注意事项及愈合过程，解除患者对术后伤口护理的恐惧。总之，通过心理护理，使患者的焦虑及恐惧感明显降低，取得其积极配合。即减轻了患者的痛苦，又大幅度提高了医疗诊治及护理的满意度。

5.2 病情观察 在拔牙操作过程中要密切观察患者的病情变化，如患者的面色、有无出汗、生命体征等，必须非常重视患者的主诉，发现异常，要及时报告医生，立即停止操作，积极配合治疗。患有心血管疾病者，拔牙过程中必须持续心电监护，准确测量记录生命体征及血氧饱和度。发现异常立即汇报医生，停止手术对症处理。

5.3 高速涡轮机在难度较大的阻生牙抜除术中的应用 因其钻针具有精确度高、方便、高效的磨削切割功能，用其单独或联合使用于去骨、去冠、分牙、分根具有操作简便，创伤小，有利于控制去骨的量，能使牙体精确分隔，把原来复杂的手术变得简单，可缩短拔牙操作时间，让患者消除恐惧心理，减少其不良反应，取得了较好的临床效果，适宜推广使用［3］。注意避免术中患者突然移动或去骨分牙时用力过大导致车针折断;机头、车针应严格消毒，预防交叉感染［4］。

5.4 同期拔除四颗阻生牙的原则 先下后上，先难后易。术后护理是关键:①因为冰敷可减轻局部充血，出血及疼痛，减轻面部肿胀。所以手术结束后立即进行双侧面部冰袋冷敷6～8h为宜，每次进行的时间若不够，无法发挥效果，冰过头则可能伤害皮肤，所以最好能以每次20～30 min为宜。在24 h内，应该要尽量2～3 h一次、尽可能冰敷次数愈多愈好，否则冰敷结束后体温恢复，冰敷的效果较差。②遵医嘱按时服用醋酸地塞米松片及口服抗菌素3 d，可减轻创口的肿胀及预防感染。③如用碘仿纱条填塞及有缝线者，嘱患者1周后复诊，抽出碘仿纱条及拆除缝线。

5.5 优点 传统的四颗阻生牙分两次或多次拔除，给患者增加了紧张恐惧的心理。有的患者拔过一次牙，就不愿意再来拔牙。分次拔牙不但增加了患者的痛苦，而且多次挂号，排队及吃消炎药等，增加了患者的经济负担，浪费了患者的宝贵时间。如同期拔除四颗阻生牙，既减轻患者的痛苦，又节省了时间和金钱，值得推广。

［1］张震康，俞光石.口腔颌面外科学［M］.北京:北京大学医学出版社，2007:57－63.

［2］张雪晶.两种麻药在活髓牙牙体预备中麻醉效果的临床观察［J］.遵义医学院学报，2010，33(3):232－233.

［3］缪键.高速涡轮钻辅助抜除困难牙的临床应用［J］.四川医学，2007，28(8):949 －950.

［4］王超，闫盈，耿倩倩.高速涡轮机去冠法在下颌近中阻生牙拔除术中的临床应用［J］.中国校医，2012，26(1):32－34.