冠心病患者脑钠肽的临床意义

张 莉

脑钠肽（BNP）是主要由心室分泌的肽类激素，在人体具有排纳、排尿、扩血管及降血压等作用，当人体遭受心脏缺血、坏死、损伤、心室壁张力和压力过重等刺激时，BNP的合成和分泌能够反映心室的容量和压力负荷，从而敏感并特异性的反映心室功能紊乱程度［1］。近年来，BNP作为心力衰竭的生化标志物之一，因其具有良好的敏感性及特异性迅速应用于临床。

1 BNP与疾病诊断

心力衰竭的诊断通常比较困难，早期患者可能只有一些下肢水肿及疲乏等非特异的症状。超声心动图用于检查心力衰竭较昂贵且不能普及，而BNP的检测，方法简单、准确性和灵敏度均较高。心力衰竭患者血浆BNP水平较正常人高，严重心力衰竭病人的BNP水平升高更为明显。Wieczorek等［2］发现血浆BNP水平与心力衰竭的NYHA分级呈正相关，NYHAI级患者BNP水平为83．1pg／mL（49pg／mL～137pg／mL），NYHAⅡ级患者 BNP水平为235pg／mL（137pg／mL～391pg／mL），NYHAⅢ级患者BNP水平为459pg／mL（200pg／mL～871 pg／mL），NYHAⅣ级患者 BNP水平为1 119pg／mL（728pg／mL～1 300pg／mL）。以23pmol／L（80pg／mL）为诊断心力衰竭的临界值时，其预测的阴性准确率为98%，阳性准确率为90%。灵敏度为98%，特异性为92%［3］。

正常人和左室功能障碍患者的BNP均主要由左室心肌细胞合成分泌，进入小静脉回流至室间隔静脉，通过冠状窦进入循环，其分泌主要由左室壁张力进行调节。左室功能障碍的严重程度与其分泌正相关，左心室收缩功能紊乱时，血浆BNP水平上升，并且紊乱程度愈严重，血浆BNP水平升高愈明显。无症状的左心室收缩紊乱患者的BNP水平相对于有明显症状的心力衰竭患者要低些。外周血BNP水平可反映心室分泌率及左室功能障碍程度［4］。

2 BNP与胸痛

胸痛是临床常见症状，冠心病是胸痛的主要原因，如果冠心病得不到及时诊治，容易导致猝死，因此，筛选出高危冠心病临床意义重大。但有时在胸痛患者中冠心病诊断较为困难，相关研究表明［5］冠心病患者BNP浓度水平明显高于冠脉造影正常者，其中急性冠脉综合征组与冠脉造影正常组、稳定型心绞痛组BNP浓度水平相比有统计学意义。

3 BNP与冠心病分型、严重程度

血浆BNP浓度与冠心病临床类型、冠状动脉病变密切相关，不同临床类型冠心病病人的血浆BNP浓度存在差异。BNP与冠状动脉病变程度、冠状动脉病变支数呈正相关，能准确的反应冠状动脉病变程度，具有重要的临床意义［6］。急性心肌梗死患者平均BNP明显高于不稳定型心绞痛患者，其血浆BNP浓度可以反映心肌坏死的程度，不稳定型心绞痛患者平均BNP明显高于稳定型心绞痛患者［7］。且急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者的BNP与CK、CK－ MB、TNT之间有良好的正相关，与LVEF值呈负相关［8］。冠心病各亚组随着病情程度的加重，血浆BNP水平明显升高［9］。其中多支病变患者血浆BNP水平显著高于单支病变患者，但双支病变组患者与单支病变患者间血浆BNP水平差异不明显［10］。

4 BNP与冠心病不同人群

糖尿病患者未来10年发生心血管事件的危险程度与已得过一次心肌梗死的患者相似，故糖尿病又被称为冠心病的等危症。糖尿病患者发生心血管事件危险是非糖尿病患者4倍～5倍，而冠心病患者也有三分之二合并血糖异常［11，12］。张友生［13］研究发现，冠心病合并2型糖尿病心功能不全患者BNP水平明显高于冠心病心功能不全患者，且住院时间更长。因此，对冠心病合并2型糖尿病心功能不全患者，可通过血浆BNP水平测定，早期准确地诊断心力衰竭及判断心衰分级，以利于尽早纠正心衰，缩短住院时间，减少病死率。测定2型糖尿病患者BNP水平能预测其并发冠心病的风险，还能预测冠心病的严重程度［14］。

老年冠心病存在严重的外周血红细胞免疫功能低下，免疫机制和炎症因子BNP、CD62P可能是急性冠脉综合征（ACS）发病中的一个重要因素，并可能与斑块的不稳定性有关［15］。高血压组合并冠心病者BNP浓度显著高于非高血压合并冠心病高血压组，BNP与PP密切相关，BNP可以作为预测冠心病冠状动脉狭窄程度的血浆标志物［16］。

王玉凤等［17］将女性冠心病抑郁患者分为急性心肌梗死组、不稳定型心绞痛组和稳定型心绞痛组，另外，按照Gensini积分的三分位间距将研究对象分为A组（Gensini积分＜26分）、B组（Gensini积分26～54分）和C组（Gensini积分＞54分），研究发现女性冠心病抑郁患者血浆BNP水平明显高于对照组，其中急性心肌梗死患者血浆BNP显著高于不稳定型心绞痛及稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛患者高于稳定型心绞痛患者，C组血浆BNP水平明显高于B组及A组，B组显著高于A组。BNP在一定程度上反映了病情、病变的严重程度。

5 疗效监测

血浆BNP水平还可用于对药物的选择及疗效监测。对心肌梗死后接受长期ACE治疗患者测定血浆BNP浓度，可以监测哪些患者受益于治疗。Murdoch等［18］将接受ACE治疗的慢性心衰患者分为BNP组和临床组，两组均使用先前的ACE治疗，但BNP组根据血浆BNP水平给予剂量上的相应调整（当BNP＞50pg／mL时增加剂量），临床组采用经典的ACE治疗方案治疗，比较发现两组扩血管治疗均可以逐渐降低血浆BNP水平，但前者疗效优于后者，特别是在第4月时前者降低42．1%，而后者降低12%。

6 BNP与冠心病的预后

急性心肌梗死发生后，BNP的分泌主要来自位于梗死区与非梗死区交界处缺血损伤的心肌细胞，以及梗死区中存活的缺血损伤心肌细胞，BNP分泌增加和缺血损伤、局部室壁牵张力增高有关。急性前壁心肌梗死患者发病第7天的血浆BNP水平与预后相关［19］。目前不稳定型心绞痛时BNP升高的确切机制尚不清楚，但它提示预后差，即使没有心肌坏死的证据（即肌钙蛋白正常时），BNP升高仍提示预后差［20］。急性心肌梗死患者入院时的BNP水平与Killip分级严重程度呈正相关，且与左心室射血分数呈负相关，与院内主要不良事件（死亡、恶性心律失常、心源性休克等）无显著相关性［21］。

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