血液灌流联合血液透析治疗毒鼠强中毒疗效观察

包国豪 陈法东 毛 红 浙江省瑞安市人民医院血液净化中心 瑞安 325200

毒鼠强中毒往往病情发展迅猛，死亡率高。采用血液净化技术救治中毒患者大大提高了抢救的成功率。我院从2000年1月—2009年12月应用血液灌流联合血液透析进行治疗毒鼠强中毒21例，疗效显著，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 毒鼠强中毒21例，男9例，女12例，年龄21～74岁，平均37.1±13.1岁；血毒鼠强浓度（268.48±181.20）ng/mL；均于服毒鼠强后约数分钟至半小时发病，临床表现为消化道症状，随后出现全身不同程度的抽搐，重者出现阵发性全身强直性抽搐、意识障碍、昏迷、呼吸衰竭等。

1.2 入选标准 ①有明确的中毒病史；②有典型的急性毒鼠强中毒的临床症状：如迅速发病、抽搐、意识障碍或昏迷等；③有毒理学诊断依据。所有患者血清均经市级公安部门检测（GC-NPD气相色谱分析法）确定为毒鼠强中毒。排除：①合并有其它毒物混合中毒者；②既往有心、肺、肝、肾功能不全及抽搐症状或癫痫病史者；③有出凝血功能障碍者。

2 治疗方法

就诊后立即予洗胃、导泻、利尿，建立静脉通道，输液维持酸碱、水电解质平衡，抽搐持续者予安定，或氯丙嗪、异丙嗪等镇静、解痉，肌注二巯基丙磺酸钠0.125～0.25g，6h 1次；有脑水肿表现者予静脉滴注20%甘露醇，大剂量VitB6、VitC、能量合剂等保护心、脑、肝脏及护胃，自主呼吸衰竭者予气管插管机械通气。同时行HP+HD治疗：选用HA330型串连普通透析器，股静脉置入单针双腔管，每次HP+HD治疗血流量150～200mL/min，普通肝素或低分子肝素抗凝，普通肝素首剂0.8～1mg/kg、维持量8～10mg/h，时间2～2.5h。间隔24h予再次HP+HD治疗。21例中行HP+HD 2次17例，3次4例。

观察HP+HD前后血液毒鼠强浓度，治疗后患者意识恢复时间、抽搐停止时间。

统计学方法：计量资料采用t检验。

3 治疗结果

21例行HP+HD治疗后3～24h神志转清、抽搐完全停止20例，痊愈出院，随访1个月均无精神障碍和中毒性脑病等后遗症；1例因服毒量大（HP+HD治疗前血清毒鼠强浓度达884.1ng/mL），并发呼吸衰竭，虽经多次HP+HD以及机械维持呼吸等综合治疗，终因多器官功能衰竭自动出院。治愈率95.2%。21例平均意识恢复时间（5.2±2.9）h，平均抽搐控制时间（12.4±7.3）h。

21例患者血液灌流联合透析前、灌流联合透析后即刻，毒鼠强浓度分别为（268.48±181.20）ng/mL、（173.24±125.30）ng/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。24h后再次灌流联合透析前、后血液毒鼠强浓度分别为（170.50±104.33）ng/mL、（92.24±50.44）ng/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨 论

毒鼠强（tetramin，TEM）化学名为四亚甲基二砜胺，是有机氮类灭鼠剂，对所有温血动物都有剧毒，其毒性较氰化钾高80倍，人的口服半数致死量为（LD50）0.1～0.2mg/kg，而且有二次中毒的危险，进入人体后潜伏期短，数分钟至半小时内即可发病，主要以抽搐、惊厥、昏迷为特征。若不及时抢救，患者常死于窒息、呼吸衰竭或多器官功能衰竭综合征（MODS），亦可引起中毒性脑病而留下后遗症［1］。目前在我国已经严令禁止使用。其中毒机制尚不明确，毒性主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用，可能通过阻断γ-氨基丁酸（GABA）受体而发挥毒性作用。毒鼠强中毒目前尚无特效解毒药，临床上对重症患者除常规的洗胃、催吐、灌肠等处理外，多以安定、巴比妥类药物镇静、止痉等对症治疗，但收效慢，抽搐症状持续时间长，且反复发作，重度中毒者病死率极高。

应斌宇等［2］报道使用二巯基丙磺酸钠肌注，能迅速控制中毒患者癫痫大发作持续状态，从而明显减轻抽搐，显著降低肌张力，取得很好疗效，但报道例数较少，且该法仅是对症治疗方法，不能清除毒物。由于毒鼠强进入人体后排泄缓慢，临床对于重症中毒患者选用血液净化治疗［3］。毒鼠强中毒早期首选血液灌流。本组21例患者均予2次以上的HP+HD治疗，血毒鼠强浓度逐渐下降，呈曲线坡度下降趋势，有报道一次HP治疗平均可降低血毒鼠强浓度30%～50%左右［4-6］。本组治疗后血清毒鼠强浓度降低50%左右，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与使用灌流材料不同有关，也可能与我们使用血液灌流联合血液透析治疗有关。HA型血液灌流器是大型树脂，通过与血浆蛋白竞争，吸附、清除体内毒物，其吸附效果较强。血液灌流技术是将患者血液引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物被吸附而使血液得到净化，然后再输回体内。主要是利用吸附原理，有效清除血液中内源性、外源性毒物，达到血液净化的目的，适用于中分子物质、小分子环状结构、部分与血浆蛋白结合的大分子物质，是清除毒物的较好途径，血液灌流可迅速降低血浆毒鼠强浓度［7］。但它只能清除毒物本身，无法纠正中毒导致的电解质紊乱、酸碱失衡；而HD通过容质弥散，能清除水容性、小分子、不与蛋白结合的物质，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，两者结合，取长补短，大大提高了毒物的血浆清除率［8］。

总之，血液净化对抢救毒鼠强中毒有显著效果，确诊患者宜尽早进行充分血液净化治疗，净化方式首选血液灌流或血液灌流联合血液透析。但抢救时机对预后是否有影响，由于我们所研究对象都是中毒短期内即进行治疗，如中毒后48～72小时后甚至更长时间，其效果如何，有待进一步研究。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：805

［2］应斌宇，陈振洲，陈志康，等.二巯基丙磺酸钠解救急性四次甲基二砜四胺中毒的临床观察［J］.中华内科杂志，2000，（39）2：100-102.

［3］邵孝洪.现代急诊医学［M］.北京：中国医科大学/中国协和医科大学联合出版社，1997：914.

［4］文朝晖，曾明源，叶正华，等.血液灌流联合血液透析治疗急性毒鼠强中毒的临床分析［J］.中国中西医结合急救杂志，2009，16（1）：56-58.

［5］陈芝，王汉斌，杨红军，等.树脂血液灌流治疗毒鼠强中毒的疗效观察［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（2）：140-143.

［6］温淑芝.1例典型急性毒鼠强中毒的临床疗效观察［J］.中国医药导报，2009，6（9）：102-103.

［7］查舜.血液灌流治疗毒鼠强中毒19例［J］.中国现代医生，2008，46（8）：56-58.

［8］杨立宏，倪国繁，郭素华，等.血液透析与血液灌流联合治疗急性中毒［J］.中国血液净化，2004，3（11）：629-630.