内镜下消化道黏膜剥离术的护理干预

吴卸仙

内镜下消化道黏膜剥离术的护理干预

吴卸仙

近年来，随着内镜技术的发展，内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）成为治疗消化道早期恶性肿瘤和较大的良性病变的新技术[1]。它具有创伤小、住院时间短、疗效等同于外科手术等优点[2]，可以一次性完整切除多处病变，切除深度包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，明显降低肿瘤的残留及复发率[3]。ESD在我国开展的时间并不长，是一项高难度和高风险的介入治疗，由于其操作的空间狭小，消化道管壁薄、血管丰富，故并发症发生率高，主要以出血和穿孔多见[4]，因此临床护理配合及观察尤为重要。笔者总结了我院2010-08—2012-10进行ESD患者的临床护理体会并报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组32例均为本院门诊患者，其中男18例，女14例，年龄34～80岁，平均59.43岁。主要临床表现为中上腹部不适，或无明显不适，于体检时胃镜检查发现病变；病变大小为6～35mm。病变部位：胃窦部16例、食管4例、胃底4例、胃体2例、胃角2例、贲门2例、结、直肠各1例。所有患者均签署治疗知情同意书。

1.2 方法 采用OlympusHD260型内镜系统，Olympus公司生产乳头切开专用针形电刀，氩离子血浆凝固系统等器械。食管、胃部病变在手术室全身麻醉下进行，结、直肠病变在患者清醒状态下进行。病灶经染色、标记、注射、切割、止血等操作，术后予禁食、胃肠减压、止血、制酸、抗炎等治疗。

1.3 结果 32例患者中完全治愈性切除29例，可能治愈性切除3例。4例术中出血＞50ml，内镜下止血成功，术后未见出血；3例创面较深，用金属钛夹夹闭创面；1例术中穿孔，经内镜下钛夹夹闭，放置猪尾巴套管引流后治愈。还有1例胃镜复查时发现下切缘可疑残留，予氩气烧灼。术后病理报告：高级别上皮内瘤变12例，低级别上皮内瘤变14例，间质瘤6例。

2 护理方法

2.1 术前护理 完善相关检查后做好手术部位的准备，予心理支持及认知护理，使患者以最佳状态接受手术。

2.2 术中护理及配合 积极配合固定患者，予吸氧、心电监护，建立并保持静脉通道畅通，密切观察面色、血压、脉搏、血氧饱和度的变化，协助麻醉，准备好所需器械及止血药，待胃镜或肠镜进入到病灶后，协助医生将染色剂喷洒到病灶，使病灶与正常组织分界清楚，在病灶四周做好环形标记，经黏膜下注射针均匀注射，直到病灶抬举阳性，准确传递手术器械，完成整个切除和剥离过程。注意出血、穿孔、腹部膨隆、皮下气肿等情况，发现异常及时配合医生处理，如有出血，应及时给予电凝止血；对有穿孔，固有肌层暴露者及时用钛夹夹闭；将切除的标本固定送检，并查看病灶剥离的完整情况。

2.3 术后护理

2.3.1 术后监测 术后床头抬高30°，以免胃液反流；密切监测患者生命体征，并注意观察患者有无呕血及黑便，尤其应注意腹部情况，及时发现穿孔及出血的先兆。术后患者大多需要留置胃肠减压管，可以观察术后创面出血情况，并可预防胃液的反流，应准确记录引流液的量及性状，若有异常及时报告医生；ESD后出现胸骨后疼痛不适、吞咽困难与黏膜剥离后局部急性损伤、肉芽组织增生相关，一般无需特殊处理，2～7d后可自行缓解，若疼痛剧烈，要及时报告医生排除穿孔的可能。嘱患者卧床休息24～72h，3d后适当活动，但应避免剧烈活动，剧烈活动可使结痂过早脱落而出血。本组患者均未出现出血及穿孔等并发症。

2.3.2 咽喉部不适的护理 由于内镜经咽喉部插入，造成对咽喉的刺激，且术后留置胃管，更加重咽喉部不适，直接影响患者进食，延缓肠蠕动的恢复，因此，缓解咽喉部的不适成为术后护理重要的环节。认真仔细的作好口腔护理，给予超声或氧气雾化吸入，劝解患者术前戒烟，鼓励患者有效咳嗽，排出痰液。

2.3.3 饮食护理 一般ESD患者禁食24～48h，术中止血者需禁食72h，肠蠕动恢复及超敏C反应蛋白基本恢复正常后开始进食流质，72h后可改为半流质，进食应细嚼慢咽，少量多餐。饮食宜清淡，忌食生硬、油炸、粗糙、多渣、辛辣刺激性食物，严禁饮酒，避免暴饮暴食。同时每日监测电解质，防止水电解质紊乱。

2.3.4 术后服药的护理 术后24～48h内补液，预防性使用抗生素和止血药物，并使用质子泵抑制剂。第3天开始改为口服黏膜保护剂，要经常询问患者病情并监督患者服药情况，观察不良反应和疗效，告知停药后不良反应会消失，使其可坚持服药。严重不良反应者报告医师处理。

2.4 出院指导 指导患者术后复查，上述患者分别于术后1周、1、6、12、24个月内镜复查。32例患者25例在持续复查中，目前未发现肿瘤复发。

3 讨论

随着内镜技术的不断进步，将会有越来越多的ESD病例的出现，但是手术的难度和风险又给ESD的开展及普及带来了压力，所以在行ESD时，除了操作者必须具有娴熟的技术和丰富的经验外，还需要高质量的护理服务，才能保证手术顺利进行及术后的恢复，获得满意的治疗效果。

ESD作为一项新开展的技术，在国内患者中的知晓度并不高。加上患者往往会对肿瘤的性质不明产生焦虑，过度的焦虑会加重胃酸的分泌，影响术后伤口的愈合。因此术前的心理护理非常重要，使患者能够配合手术，避免过度焦虑，又要理解内镜治疗的局限性。对患者及家属进行耐心细致的心理疏导，讲解心理状态对治疗的影响，介绍手术成功的病友，告知患者手术的步骤、所需时间及操作中需要的配合及注意事项，本组患者经过心理护理、术前宣教，均能配合医护人员，以最佳状态配合手术。

因胃中部以上的手术部位血管丰富易出血，故术前的评估显得尤为重要，术前2周使用抗凝剂或患有高血压、动脉硬化、肝肾功能障碍的患者都列为手术禁忌。ESD手术复杂、操作精细，术中的护理配合至关重要，护士应准确理解医生的操作思路，随时调整并固定内镜位置，并保持内镜视野的清晰，熟练操作各类内镜设备及附件，如高频电的电流设置、钛夹的安装释放、注射针的出针时机、出针长度及注射剂量、电刀切割的长度和方向，遇到出血沉着冷静、及时协助医生进行内镜下处理。本组4例出血及1例穿孔患者均在术中治疗成功，未追加外科开腹手术。

术前的全面评估、术中的密切配合、术后的严密监测是ESD患者护理中的重要环节，提高整体护理水平对ESD的成功有着重要意义。

[1] 施新岗,李兆申.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌进展[J].中华消化内科杂志,2008,25(1):52-54.

[2] 王萍,姚礼庆.现代内镜护理学[M].上海:复旦大学出版社,2009:213-214.

[3] Gotoda T,Kondo H,Ono H,et al.A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation tippeddiatbermic knife for rectal flat lesions[J].Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563.

[4] 赵丽霞,张永红,王萍,等.12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2010,45(9):810-811.

2013-01-05）

（本文编辑：胥昀）

324000 衢州市衢江区人民医院内二科