术中双小腿间歇式充气压力泵治疗对复杂髋臼骨折患者下肢深静脉血栓形成的预防作用

张琼 章水均 赵晨 马骏 徐敏 毕擎

●诊治分析

术中双小腿间歇式充气压力泵治疗对复杂髋臼骨折患者下肢深静脉血栓形成的预防作用

张琼 章水均 赵晨 马骏 徐敏 毕擎

复杂髋臼骨折若不经切开复位和内固定使其准确复位，常会导致骨不连、关节功能障碍和创伤性关节炎的发生。切开手术耗时长，除因大量失血导致器官受损、感染风险等并发症外，亦有增加术后发生下肢深静脉血栓（DVT）形成和肺栓塞（PTE）[1-3]的风险，严重时危及生命。常规情况下，术中及术后24h内为避免增加手术、麻醉后创面出血而慎用抗凝药物。近年来，我院在实施复杂髋臼骨折手术过程中，对预计手术时间≥3h的患者术中增加使用双小腿间歇式充气压力泵，以预防DVT的形成，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-03—2012-08在我院骨科实施复杂髋臼骨折手术患者32例。纳入标准：住院时间＞10d，无严重心血管疾病及动脉硬化和其他缺血性疾病，无明确诊断及高度怀疑DVT，双下肢皮肤软组织完整，所有合并伤均经相关科室诊治病情平稳，受伤后距手术间隔时间3～10d。其中术中加用间歇式充气压力泵治疗15例（观察组），男9例，女6例，年龄25～64岁，平均44.5岁。致伤原因：交通伤10例，高处坠落伤5例。采用Letoumel-Judet分类：后壁及后柱骨折5例，前壁及前柱骨折6例，复杂骨折4例。术中未加用间歇式充气压力泵治疗17例（对照组），男13例，女4例，年龄19～60岁，平均41.5岁。致伤原因：交通伤11例，高处坠落伤6例。采用Letoumel-Judet分类：后壁及后柱骨折5例，前壁及前柱骨折7例，复杂骨折5例。两组患者性别、年龄、致伤原因及Letoumel-Judet分类的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术前血栓风险评估及D-二聚体检测 依据美国胸科学会血栓预防指南[4]及美国心脏学会静脉血栓危险因素[5]进行入院后血栓风险评估：低度风险19例，中度风险10例，高度风险3例，中高度风险发生率40.6%。手术方案制定后预计术后血栓风险评估：中度风险6例，高度风险24例，极高度风险2例，中度风险以上发生率100%。所有患者入院后第2天进行血D-二聚体检测，100～200μg/L者2例，200～300μg/L者3例，300～400μg/L者12例，400～500μg/L者14例，600μg/L者1例；D-二聚体数值＞500μg/L者常规B超检查均排除DVT存在。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前预防治疗 入院后积极纠正贫血，缓解疼痛。所有患者均行双小腿间歇式充气压力泵[安究（上海）医疗设备贸易有限公司生产，配备DVT10STD标准小腿压力护套（口径43cm）和DVT20STD加大小腿压力护套（口径58cm）各2副]治疗，2次/d，20min/次，压力30～40mmHg。治疗于术前1d结束。所有患者术前疼痛程度控制在WTO疼痛划分标准的Ⅱ度以下，下肢肿胀依据肿胀程度分级法[6]控制在1级轻度肿胀以内。

1.3.2 术中治疗 所有患者均行全麻，后壁及后柱骨折采用侧卧位髋部后侧入路，前壁及前柱骨折采用平卧位髋部前入路，复杂骨折采用平卧位和侧卧位的前后路手术。观察组全麻起效1h后予以双小腿间歇式充气压力泵治疗1次（20min，压力30～40mmHg）；每小时重复1次。手术完成待有效血容量恢复后，麻醉复苏时再进行1次双小腿间歇式充气压力泵治疗。对照组术中不进行间歇式充气压力泵治疗。

1.3.3 术后治疗及检测 术后第2天起两组患者均行双下肢间歇式充气压力泵治疗，2次/d，20min/次，压力30～40mmHg；术后24h后配合常规抗凝药物治疗。术后24h内进行血D-二聚体检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，组间比较采用t检验，手术时间和D-二聚体的关系采用Pearson相关分析。

2 结果

观察组手术时间2.8～4.1（3.3±0.3）h；术中出血量500～800（649.3±77.2）ml。对照组手术时间2.6～4.4（3.5± 0.4）h；术中出血量530～810（663.5±74.2）ml。两组手术时间、出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24h内所有患者均未出现创面异常出血、肿胀及感觉运动障碍等情况。术后24h时观察组及对照组D-二聚体水平分别为（2 395.3±464.4）、（2 944.1±599.4）μg/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Pearson相关分析结果显示，观察组及对照组患者手术时间与D-二聚体水平均呈显著正相关（r=0.742、0.786，均P＜0.01）。

3 讨论

国内外研究发现，DVT相关危险因素较多，包括患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、手术时间、麻醉方式、卧床时间、抗凝药使用情况、术后双下肢功能锻炼等，大多数文献均强调术前应有针对性的对上述危险因素进行评估。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，对其测定可以了解继发性纤维蛋白的溶解功能[7]。D-二聚体水平增高提示血管内纤维蛋白凝块增加，预示DVT发生风险增加。近年来，越来越多的研究将D-二聚体作为早期DVT的预测，认为D-二聚体水平＜300μg/L时早期排除DVT的敏感性达95%[8]。可见早期降低D-二聚体是预防DVT的一种手段，作为观察指标，其数值越低，DVT的发生率也越低。

根据相关血栓风险评估标准[4-5]，手术时间＞30min、全身麻醉以及髋部手术均是高危及极高危风险指标。由此可见，复杂髋臼骨折患者为发生DVT的高危及极高危人群。髋部手术术前DVT预防常依据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采用足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，不推荐药物预防原则。但常规情况下，进入手术室前所有患者的治疗均被停止，尤其是相关的物理治疗手段在手术阶段将不能被延续。全麻状态下麻醉药物的使用、创口开放、失血以及大量液体的输入会导致患者术中基础体温的下降，手术过程中的麻醉、长时间平卧位或侧卧位体位会使下肢肌肉泵功能受损及丧失。从而导致血流缓慢、血管痉挛，加之术中血管受损均会使纤维蛋白凝块增多，使得DVT发生的风险大大提高。本文结果显示，术中增加双小腿间歇式充气压力泵治疗能明显降低患者D-二聚体水平，提示此种方法在手术室延续是可行的、有效的。

传统的Virehow理论认为静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态是DVT的病理基础。选择全麻后1h进行1次治疗是基于以下几点因素：（1）麻醉状态下基础体温降低，静脉开始血流滞缓；（2）手术暴露时可能有静脉壁损伤会导致静脉内凝血可能；（3）手术初期失血量少，不影响循环；（4）下肢肌肉泵功能障碍、静脉瓣关闭。另外，术中需止血彻底，根除活动性出血存在，术毕保证患者血红蛋白9g以上，尽早恢复血容量。有条件在麻醉复苏时再进行1次双小腿间歇式充气压力泵治疗，可使得因全麻复苏时体温降低、大量液体包括血液输入后引起的血管痉挛和血流缓慢的情况得到改善，并尽早激活下肢肌肉泵及静脉瓣的功能。2次间歇式充气压力泵治疗的主要目的均是在手术的特定时间段提高静脉的血流速度，从而减少血液的瘀积；增强纤维蛋白溶解的活性，降低形成血浆凝块的概率。本组患者术后均未出现创面异常出血、肿胀及感觉运动障碍等情况，提示间歇式充气压力泵治疗在术中使用是安全的。

[1]Mayo K A,Letournel E,Malta J M,et al．Surgical revision of malreduced acetabular fracture[J]．Clin Orthop Relat Res,1994,305: 47-52．

[2]Alonso J E,Davila R,Bradley E．Extended iliofemoral versus triradiate approaches in management of associated acetabular fractures[J]．Clin Orthop Relat Res,1994,305:81-87．

[3]Triantaphillopoulos P,Panagiotopoulos E,Mousafiris C,et al．Longterm results in surgically treated acetabular fractures through the posterior approaches[J]．J Trauma,2007,62(2):378-382．

[4]Greet W H,Bergqvist D,Pineo G F,et al．Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)[J]．Chest, 2008,133(6 suppl):381s-453s．

[5]Anderson F A J r,Spencer F A．Risk factors for venous thromboembolism[J]．Circulation,2003,107(23 Suppl 1):19-16．

[6]姜广良,顾玉东．扶他林乳胶剂的镇痛消肿作用观察[J]．中华手外科杂志,1996,12(4):231-233．

[7]王艾云,杨立顺．D一二聚体测定的方法学研究进展及临床应用[J]．河北医药,2005,27(8):63．

[8]Stein P D,Hull R D,Patel K C,et al．D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism:a systematic review[J]．Ann Intern Med,2004,140(8):589-602．

2012-09-27）

（本文编辑：欧阳卿）

310014 杭州，浙江省人民医院手术室（张琼、马骏、徐敏），骨科（章水均、赵晨、毕擎）

毕擎，E-mail：13588302991@126.com