孕11～13+6周胎儿超声心动图应用现状

耿秋莹 综述 孔凡斌 审校

复旦大学附属妇产科医院超声科，上海 200011

全世界每年约有790万儿童出生时患有某种严重的出生缺陷，占出生儿童总数的6%[1]。其中，先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）约占主要出生缺陷疾病的1/3[2]，为最常见的出生缺陷之一。我国每年新生儿中CHD患儿达12～15万[3]。胎儿超声心动图在结构性心脏病的筛查、心律失常诊断及心功能不全的评估中均起十分重要的作用[4]。目前，产前胎儿超声心脏筛查主要在中孕期，妊娠早期的胎儿心脏畸形筛查处于起步阶段，尚未形成统一规范。然而，妊娠早期查出心脏异常的胎儿，对临床决策、减少孕妇痛苦、降低出生缺陷及婴幼儿病死率均具重要意义[5-6]。

1 检查

1.1 检查指征

CHD的病因尚未完全明确，常见的高危因素有CHD家族史、胎儿心外畸形、染色体异常、颈项透明层（nuchal translucency，NT）增厚、非免疫性水肿、心律失常，以及孕妇患某些疾病（如糖尿病、红斑狼疮、苯丙酮尿症等）、妊娠早期感染或暴露于致畸物质、高龄等[2,7]。但仅有20%的CHD胎儿发生在有高危因素的孕妇中[8]，50%以上的CHD新生儿并无明确的高危因素，CHD的检出率在高危因素组与低危因素组间差异并无统计学意义。因此，应对所有孕妇进行常规早孕期胎儿超声心动图检查。若条件有限，对有以上高危因素者都应进行详尽的早孕期胎儿超声心动图检查[9-10]。

1.2 检查时间

尽早发现或确诊胎儿有否严重难治的CHD，有利于及时拟订进一步的处理方案，减轻大孕周引产给孕妇带来的身体和心理伤害。Yagel等[11]报道在孕11～12周时经阴道超声对胎儿心脏畸形检出率为95%，而到了13～15周，检出率上升到100%。Haak等[12]报道妊娠11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周应用经阴道超声对胎儿进行系统心脏检查的成功率分别为20%、60%、92%。他们认为孕13周为经阴道胎儿心脏探测的最好孕周。胎儿大小是主要影响因素之一。Huggon等[13]研究发现，头臀长（crown rump length，CRL）＞60 mm时，孕早期经阴道胎儿超声心动图检查的成功率约90%。也有学者认为12孕周后为超声检查的合适时期[14]。

1.3 检查途径

目前对采用经阴道或经腹部超声检查尚无定论，国内有学者认为，经阴道彩色多普勒超声图像显示率和清晰度高，能清晰显示11～14孕周的胎儿心脏结构，将胎儿心脏畸形的检出时间提前[15]，但要获得不同切面观的图像，操作缺乏灵活性。经腹高分辨率超声能减少操作的限制，降低因阴道探头检查所带来的不适，使早期妊娠的孕妇更乐于接受，有利于早期心脏异常筛查的推广。有心脏病学家认为，应从孕14周开始对高危人群应用经腹部加经阴道探测方法进行胎儿超声心动图检查[16]。

1.4 检查方法及其有效性

如上所述，孕早期胎儿心脏畸形筛查多采用经腹部和或经阴道途径进行，不同学者采用的心脏检查切面不尽相同。Becker等[17]对3 094名孕11～14周的孕妇进行早孕期胎儿超声心动图筛查，检查方法包括观察四腔观、流入道观、流出道观及叠加彩色多普勒血流检查，对一部分胎儿测量心室宽度、房室瓣膜及大血管直径。其中70.7%仅采用经腹部检查，29.3%采用经腹和经阴道检查。每名孕妇的平均检查时间不超过30 min。此组胎儿CHD发生率为1.2%（38/3 094），其中孕11～13+6周检出率为84.2%（32/38），其余6例于中孕期或产后查出。NT值≥2.5 mm时，检出率升高。

Paolo等[18]对4 445名低危孕妇在孕11～14周进行胎儿超声心动图筛查，所有孕妇采用经腹方法检查，只有在图像质量欠佳时加用经阴道方法。观察四腔观、左室流出道观、右室流出道观、大血管交叉及三血管-气管观。结果诊断CHD共42例（0.9%），其中早孕期诊断29例（69.0%）例，9例在中孕期、1例在晚孕期、3例生后查出。四腔观平面异常是CHD灵敏度和特异度最强的指标。该作者认为早孕期胎儿心脏筛查是非常可行的，但是必须强调，虽然大部分心脏畸形可在早孕期查出，仍有部分畸形会继续发展或孕中后期方显现出来。

Hartge等[8]对3 521名孕妇的研究表明，共77例（2.2%）诊断胎儿CHD，早孕期胎儿超声心动图筛查出66例（85.7%），其中11～11+6周22例、12～12+6周23例、13～13+6周21例；中孕期筛查出7例（9.1%）；晚孕期2例（2.6%）；出生后又检出2例（2.6%）。产前总检出率为97.4%。作者认为早孕期胎儿超声心动图筛查对CHD有极高的检出率。

国内孔凡斌等应用3～5 MHz的经腹探头对孕早期胎儿心脏结构进行筛查，基本切面观为四腔观及房室血流、左室流出道观、右室流出道观、三血管观。获得全部4个切面定为“成功检查”，否则为“非成功检查”。胎儿CRL＞60 mm时，成功检查率为76%。

虽然心脏筛查的切面观不尽相同，检查途径不完全相同，但国内外研究均表明，在妊娠早期进行胎儿心脏畸形筛查是可行的、有效的[19]。

2 妊娠早期胎儿超声心动图检查的局限性

妊娠早期筛查是可行的、有效的，可发现一些中晚孕期罕见甚至见不到的畸形，但早孕期胎儿超声心动图筛查也有其局限性。首先，由于胎儿心脏结构相对较小、孕妇腹壁透声条件差及胎位不佳都会影响检查的准确率。其次，胎儿在母体内处于生长发育过程中，疾病呈动态演变过程。心脏胚胎发育的关键时期是在孕2～8周，大部分CHD起源于此期间，并在此后继续发展。有些畸形在孕早期不明显，在孕中期、晚期才能被发现，如左心发育不良、肺动脉狭窄、主动脉缩窄等。有些心脏畸形要到孕晚期甚至生后才能诊断，如心脏横纹肌瘤、心肌病等。而继发性房间隔缺损、动脉导管未闭等要到生后才能诊断。一些小的室间隔缺损由于超声分辨率的局限可能难以在早期检出。Manganaro等[20]认为，胎儿超声心动图检查对结构性心血管疾病诊断不清时，特别在羊水过少、孕妇肥胖时，可对胎儿行MRI检查。

3 与CHD相关的2项参考指标

3.1 CHD与NT厚度的关系

孕11～13+6周胎儿NT厚度的测量已成为检测21-三体综合征及其他染色体异常的有效方法。一些研究表明，NT增厚与胎儿心脏结构畸形也有一定的关系。裴秋艳等[21]对2 108名胎儿进行的超声筛查显示，62例NT增厚胎儿中CHD发生率为27.42%，与NT正常胎儿的0.88%比较差异有显著性（P＜0.01）。当NT厚度从2.5～3.4 mm增加到≥3.5 mm时，胎儿CHD发生率从16.3%增至52.6%，说明CHD的发生率随着NT增厚而增加。Bahado-Singh等[22]研究了8 167名染色体正常胎儿，21例被诊断（2.6/1 000）为CHD。NT厚度增加则CHD风险增加。正常组的NT平均厚度为1.5 mm，而严重CHD组的NT平均厚度为1.9 mm（P=0.05）。NT厚度＜2.0 mm者CHD发生率为13/6 757（1.9/1 000）；2.0～2.4 mm时发生率5/1 032（4.8/1 000）；2.5～3.4 cm时发生率为2/335（6.0/1 000）；≥3.5 mm时发生率为1/43（23.3/1 000）。这些研究表明，在整倍体胎儿，增加的NT厚度与CHD风险升高有密切联系。NT厚度检查可作为筛查严重CHD常规指征的重要补充。

3.2 CHD与静脉导管的关系

静脉导管（ductus venosus，DV）是脐静脉在肝脏内的重要分支。DV管腔细小，血流流速高，约53%的脐静脉血液直接经过DV进入下腔静脉。这些富含氧气的血液大部分经卵圆孔直接进入左心房，再输送到其他重要器官如脑部，在确保脐静脉内含氧丰富的血液优先供应胎儿颅脑和心肌方面起十分关键的作用。与其他外周静脉血管相比，DV的血流速度是反映胎儿心功能和心肌供血状况最准确、最可靠的指标[23]。Favre等[24]对998名染色体正常的胎儿进行CHD检测，检测出10例心脏异常，其中9例同时存在 NT增厚及DV血流异常。在妊娠早期 NT增厚病例中，DV流速曲线异常可能是胎儿严重CHD的重要参数。提示对染色体正常 NT增厚胎儿进行DV血流检测可提高妊娠早期胎儿CHD筛查的特异性。因此，建议胎儿早期DV检测结合NT厚度筛查，有利于作出综合性的诊断评价及风险评估，降低假阳性率和介入性诊断的比率。Martínez等[25]对6 120名孕妇进行早孕期DV血流检查，共检测出206例DV血流异常胎儿。排除染色体异常者，在余下的145名染色体正常者中，11例查出CHD，11例流产或死胎。NT增厚联合DV异常可使早孕期CDH检出率从28.9%上升至40.0%。国内查文等[26]也有类似研究报道。

CHD与DV的关系研究表明，在孕11～14周，DV血流异常与染色体异常、心脏畸形及不良妊娠结局相关，应用于孕早期超声筛查可进一步提高筛查效能。

4 展望

综上所述，孕早期胎儿心脏畸形筛查是可行的、有效的，但孕早期心脏畸形筛查尚未形成统一的规范。由于全面系统的胎儿超声心动图检查在我国基层医院未能完全推广、孕妇一般不愿意接受阴道超声检查等多方面的影响，国内对孕早期胎儿心脏畸形筛查的研究较少，有必要开展多中心大样本量研究，制定统一的孕早期胎心筛查操作规范，建立孕早期胎儿超声心动图检查的诊断参数（如心房、心室大小，大血管内径，血流流速曲线指标等）。随着超声技术的发展，胎儿超声心动图检查技术会日趋成熟。作为一种安全无创的检测方法，孕早期胎儿超声心动图检查在产前诊断、围生医学及胎儿外科等领域将有更广阔的应用前景。

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