78例结核性脓胸的外科治疗

窦学军 王亮 路伟强 王志远 马云雷 李亮

·论 著 ·

78例结核性脓胸的外科治疗

窦学军 王亮 路伟强 王志远 马云雷 李亮

目的 探讨外科治疗结核性脓胸的方法及治疗效果。方法 回顾分析2007年1月至2012年12月航天中心医院胸外科和北京胸科医院胸外科78例患者的手术治疗情况和手术疗效。结果 术后肺复张良好67例（85.9%）；肺复张较差11例（14.1%），及时行纤维支气管镜吸痰后肺复张。术后发生并发症7例（9.0%），包括术后胸腔内出血1例，伤口感染1例，药物性肝炎伴水电解质紊乱1例；均经相应治疗痊愈。呼吸衰竭4例，经呼吸机抢救3例成功，1例死亡，病死率1.3%。术后抗结核治疗6个月至2年，1例患者6个月后肺部感染，经抗炎治疗好转。术后随访2年，77例患者均好转。结论 外科手术治疗结核性脓胸可以取得满意疗效。

脓胸，结核性/外科学； 肺松解术； 胸外科手术

结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜引起，导致结核分枝杆菌感染胸膜积脓的发生。近年来我国结核病发病率呈逐年上升趋势，结核性脓胸由于粘连重、术中出血多、肺组织破坏等，成为胸外科最常见且最难治的疾病之一。笔者回顾分析航天中心医院胸外科，首都医科大学附属北京胸科医院胸外科2007年1月至2012年12月采用外科手术治疗的结核性脓胸患者78例，现总结经验如下。

资料和方法

一、一般资料

2007年1月至2012年12月对78例结核性脓胸患者实行了外科手术治疗，其中男58例，女20例；年龄14～78岁，中位年龄39岁；临床症状以长期间断咳嗽、胸闷、气短为主，少数为低热、乏力和盗汗等结核中毒症状。左侧脓胸31例（39.7%），右侧脓胸47例（60.3%）；继发于结核性胸膜炎56例（71.8%）。术前病程1个月至20年，平均31.58个月。所有患者术前均经常规痰集菌培养及药敏试验确诊结核病，行正规抗结核治疗，选择一线药物为主的三联或以上抗结核药物治疗4周以上。术前的抗结核治疗时间1个月至48个月，平均10.32个月。所有患者术前行X线胸片、胸部CT、纤维支气管镜、心电图、肺功能及痰找抗酸杆菌等检查：术前未见排菌患者。术前CT示胸膜增厚、钙化、包裹性积液影36例（46.2%）；脓胸合并肺内结核灶25例（32.1%）；脓胸伴肺内结核灶合并胸壁脓肿6例（7.7%）；脓胸伴胸壁脓肿外穿9例（11.5%）；双肺均有结核伴胸腔积液2例（2.6%）。术前肺功能轻度降低（实测值低于预测值的20%～）26例（33.3%），中度降低（实测值低于预测值的25%～）30例（38.5%），严重降低（实测值低于预测值的50%以上）22例（28.2%）。主要肺功能指标分别为：用力肺活量（vital capacity，VC）（2.18±0.9）L/min（正常情况下，成年男性约3.17 L/min，成年女性约2.31 L/min），用力第1秒呼气量（forced expiratory volume 1 second，FEV1）（2.2±0.1）L（约占VC的83%），最大通气量（maximum minute ventilation，MVV）（84.3±27.2）L/min（正常情况下，成年男性约100 L，女性约80 L）。

二、手术方式

78例患者中行胸膜纤维板剥脱术加肺游离松解术41例（52.6%）；胸膜剥脱加全肺切除8例（10.3%）；胸膜剥脱加肺叶切除4例（5.1%）；胸膜剥脱加胸壁病灶清除术8例（10.3%），其中1例胸壁缺损大，用尼龙网补片；胸膜剥脱加局部胸廓成形术5例（6.4%）；胸壁加胸腔病灶清除术12例（15.4%），其中1例加胸大肌填塞术。好转的标准为痰集菌持续阴性，结核中毒症状减轻或消失。

三、并发症

手术术后并发症主要包括支气管胸膜瘘，手术创面大致肺断面、胸膜广泛渗血，呼吸衰竭等。

结 果

一、手术时间及出血量

手术时间35～420 min，平均202 min，术中出血量50～8400 ml，平均832 ml。术前病程3～12个月的37例患者术中出血量为（541.4±284.4）ml，而病程超过12个月的41例患者术中出血量为（749.4± 441.1）ml。3例患者出血量在3000 ml以上，其中1例8400 ml。

二、术后并发症

术后肺复张良好67例（85.9%）；肺复张较差11例（14.1%），及时行纤维支气管镜吸痰后肺复张。术后发生并发症7例（9.0%），包括术后胸腔内出血1例，伤口感染1例，药物性肝炎伴水电解质紊乱1例，及呼吸衰竭4例。4例呼吸衰竭患者经呼吸机抢救3例成功，1例死亡，病死率1.3%。胸腔内出血者给予开胸止血治疗后并发症消失，其余2例经对症治疗后并发症也消失。

三、术后疗效

77例患者胸膜病变均完整剥除，术后病理及抗酸染色证实为结核性病变。术后随访2年，77例患者均无失访，患者抗结核治疗6个月至2年，76例好转，1例患者6个月后肺部感染，经抗炎治疗后治愈。

讨 论

一、术前正规抗结核治疗

结核性脓胸的处理原则有两点：第一，选择有效药物控制结核分枝杆菌或可能合并的其他细菌感染；第二，消灭脓腔。术前正规的抗结核治疗能使术后胸腔内的残存病灶继续吸收，从而降低术后复发率［1］。有文献报道：未经过正规抗结核治疗的患者，患侧肺与纤维板之间解剖间隙差，手术中不易辨明剥离层次，从而损伤肺组织，导致大面积的渗血和（或）漏气［2-3］。根据笔者经验，术前应正规足量抗结核治疗3个月以上。本组患者术前均行抗结核治疗，选择以一线药为主的三联以上抗结核药物治疗4周以上，术前的抗结核治疗时间平均10.32个月，但由于部分患者结核中毒症状较重，需行脓胸手术后缓解结核中毒症状，所以术前的抗结核治疗时间缩短。

二、手术难点

胸膜剥脱术的难度主要是控制出血量和保护肺组织的完整性，因脓胸患者手术创面大，粘连越重纤维板剥离后渗血越多，需尽量缩短手术时间。病程较长的患者胸膜增厚程度重，多伴钙化，手术剥脱相对困难，手术时间长，术中出血量增多；而年龄越大，术中出血量亦相应增加，而肺切除尤其是全肺切除的患者，手术时间长，术中出血多，并发症发生概率高。因此行胸膜全肺切除术要慎重选择患者。单纯行胸膜纤维板剥脱加肺游离松解术，出血较少，并发症发生率低，术后恢复好。

三、治疗原则

结核性脓胸患者往往伴有结核性胸膜炎病史，本组78例患者中继发于结核性胸膜炎56例，占71.8%。根据美国胸科协会准则：结核性脓胸病灶分为渗出性、脓性纤维蛋白性和机化性3种类型［4］。对病程短，以渗出性、脓性纤维蛋白为主的结核性脓胸可选择胸腔闭式引流，胸腔镜或开胸清除病灶治疗。Marks等［5］报道：脓胸廓清术适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸，这与本组患者治疗结果相同。以机化性为主的则需常规开胸行胸膜纤维板剥脱术。本组66例（84.6%）患者行胸膜剥脱术，12例（15.4%）患者行胸壁加胸腔病灶清除术，这与本组收治患者病程较长（平均31.58个月），病情较重有关。徐先全等［6］报道：结核性脓胸多在4～6周时形成纤维板。胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸的一种有效方法，手术可以清除病变的增厚胸膜，消除肺膨胀的限制因素，促使患侧肺复张，最大限度恢复肺功能［7-8］。根据笔者经验，术中胸膜纤维板剥脱后，受压的肺组织不能完全复张，这与肺组织长期受压有关。因此，单纯行胸膜纤维板剥脱不能使受压肺组织完全复张，还需同时行肺游离松解术。结核性脓胸的患者胸腔粘连较重，需仔细游离，特别是胸膜顶不要过度牵拉损伤锁骨下血管，要尽量避免肺脏层胸膜大面积破损，防止术后长期漏气、感染及肺不张。肺游离松解后，能使受压肺充分膨胀、重建胸膜腔，使术前的脓腔所在区域被膨胀的肺占据，消除术后形成残腔的机会，大大降低了术后胸腔感染的概率，同时也改善了肺功能。手术过程中要以最小的创伤完整清除病灶，尽可能的保留正常胸膜及肺组织。术前及时行CT检查能确定病变范围、外侵程度，制定合理的手术方案。若病变侵蚀胸壁，造成外穿，需加胸壁病灶清除。本组有1例患者胸壁结核灶侵蚀3根肋骨，缺损大，行局部补片治疗。对于年龄大，肺功能差，肺内病变广泛的患者，不宜加肺切除，可考虑行局部胸廓成形术。本组有5例（6.4%）患者行胸膜剥脱加局部胸廓成形术。若脓腔病变侵蚀肺或肺内有结核病变，需加肺切除。部分学者建议术前至少用4种抗结核药治疗6周以上，肺内不向外排结核分枝杆菌后方可行手术治疗，可以降低术后结核性脓胸的复发感染概率［9-10］。对于机化性结核性脓胸，行胸膜纤维板剥脱加肺游离松解术后疗效满意，是一种行之有效的治疗手段。正规的术前抗结核治疗，选择适当的手术时机和手术方式是治愈的关键。

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Surgical therapy for 78 cases with tuberculous empyema

DOU Xue-jun，WANG Liang，LU Wei-qiang，WANG Zhiyuan，MA Yun-lei，LI Liang. Aerospace Center Hospital，Aerospace Medical College of Peling University，Thoracic Surgery，Beijing 100010，China

DOU Xue-Jun，Email：douxj08@163.com

Objective To investigate the outcome of patients with tuberculous empyema who underwent surgery.Methods We analyzed retrospectively the data from 78 patients with tuberculous empyema admitted and undergone surgical operation in the Aerospace Center Hospital and Beijing Chest Hospital during January 2007 and December 2012.Results Postoperative complications occurred in 7 patients（9.0%），including internal hemorrhage，wound infection and drug-induced hepatitis accompany with fluid and electrolyte imbalance in a different patient，they were recovered after treatment.In addition，respiratory failure in 4 patients，3 of which were cured by treating with breathing machine and 1 patient died.Mortality was 1.3%.Seventy seven patients received antituberculous drug treatment for 6 months to 24 months.One patient suffered from pneumonia in six months and then recovered with anti-inflammatory therapy.After follow-up for 2 years，77 patients had satisfactory efficacy.Conclusion Surgical operation treating with tuberculous empyema would give the best chance of cure with less complications.

Empyema，tuberculous/surgery； Pneumonolysis； Thoracic surgical procedures

2013-04-05）

（本文编辑：郭萌）

100010北京大学航天临床医学院 航天中心医院胸外科（窦学军、王亮、路伟强、王志远、马云雷）；首都医科大学附属北京胸科医院中心办公室（李亮）

窦学军，Email：douxj08@163.com