陶筱娟运用养血通络法治疗类风湿关节炎经验

王 圳 陶筱娟 浙江省中西医结合医院风湿免疫肾病科 杭州 310003

陶筱娟主任中医师，系全国名老中医经验继承指导老师，浙江省级名中医，浙江中医药大学硕士研究生导师。业医近40载，学验俱丰。对类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）治疗造诣颇深。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，今将陶老师治疗类风湿关节炎的经验介绍如下。

1 阐释病因病机 确立治疗大法

类风湿关节炎属于中医“痹症”范畴。《素问·痹论》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”指出正虚是发病的内在因素，邪气是痹证的外在条件。宋代严用和《济生方·痹》进一步指出“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。由于禀赋或素体不健，营阴不足，卫气虚弱，脏腑功能低下，或因起居不慎，寒温不适，或因劳倦内伤，生活失调，腠理失密，卫外不固，则风、寒、湿、热诸邪由外乘虚而入络，可发为痹病。因此，根据“久痹多虚，久病入络“的理论，陶老师认为，邪气乘虚入络是痹病的发病特点，此即叶天士“邪与气血两凝，结聚络脉”之谓也。其证有寒、热、虚、实四端，然总以腠理、筋膜、骨节之脉络中之血气或津液痹阻不通为共同病变特点。故以“通畅络脉”为总治则。正如叶氏《临证指南医案·痹》指出：“虽汗不解，贵乎宣通，惟通则留邪可拔耳。”

血瘀证贯穿于整个疾病发展过程。如《杂病源流犀烛·诸痹源流》日：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气血不行不能随时祛散，故久而为痹。”《类证治裁·痹证》云：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”《医林改错》亦明确指出“痹证有瘀血”。风寒湿热之邪内犯人体均可造成气血经脉运行不畅而成瘀血，加之痹证日久，五脏气机紊乱，升降无序则气血逆乱，亦成瘀血。瘀血既是其病理过程中的产物，亦是主要的病理环节。汪明忠[1]在对痹证（RA）786例的分析中发现瘀血型258例，占32.8%。邓兆智等[2]调查82例RA患者，有瘀血症候者39例，占47.6%。吴启富等[3]研究表明，RA患者甲襞微循环及血液流变学均明显异常，与正常对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明RA患者血液处于高凝状态。

陶老师总结多年风湿病理论研究与临证经验认为，RA起病隐匿，前驱症状多为周身不适、倦怠乏力、自汗、盗汗、纳寐欠佳、肢体麻木不仁、关节酸痛甚或低热。此即外邪留着营卫，络中血气阻遏之症象。成病之后，所见晨僵、关节肿痛、活动不利、皮下结节、甚则畸形、肌肉萎缩等症，总归因于络中气滞血瘀而气机不通，或络中血气不足兼有留瘀，络脉及组织失养所致。《金匮要略》首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法治疗痹证。陶老师确立养血通络、祛风除湿为治疗大法，再根据临床辨证，随症加减。

2 顾护脾胃 培土固本

《医学集成·用药如用兵》谓：“如善医者，必先审胃气，然后用药攻邪……盖行军以粮食为先，用药以胃气为本，军无粮食必困，药非胃气不行。”因为类风湿性关节炎患者长时间服用糖皮质激素和免疫抑制剂，容易损伤脾胃之气。一则脾胃之气受伤，影响药物吸收及使用，无法达到治病驱邪的作用。再则中医认为脾胃为气血生化之源。若络中气虚，气为血之帅，气虚则无力推动血液运行，导致血行滞缓；若络中血虚，则络脉失养，失其正常功能以致气血津液运行失常，痰瘀互结，血行不畅。同时脾主运化，脾虚体内之津液无法输布，易生湿化痰，致痰湿互结，使该病迁延难愈。因此，治疗用药务必注意顾护患者胃气以护正，补益而不碍邪。陶老师喜用理气和胃之陈皮、佛手，止酸和胃之海螵蛸、白芨。渗湿止泻之炒白术、炒扁豆，痞满者常加木香、枳壳，呃逆者可加旋覆花、砂仁等，即使无脾胃症状时也需加用，做到未病先防。

3 调畅情志 事半功倍

情志因素对疾病的康复有着至关重要作用。陶老师认为，类风湿性关节炎是一种高致残性自身免疫性疾病，患者不仅在躯体上忍受病痛的折磨，同时对生活、学习、工作等带来不同程度的影响，临床上患者多有忧郁悲观、情绪低落等肝气郁结的表现。血随气行，肝气郁结可引起血瘀，导致病情加重。故治疗上一方面加用柴胡、枳壳、香附、石菖蒲等疏肝解郁、开窍药；另一方面需加强疾病宣教，指导患者及家属树立与疾病长期斗争的信心；加强医患之间的互动，平抚患者的情绪，减轻精神负担，以利于疾病的康复。

4 典型病例

单某，女性，69岁，2012年12月20日初诊。反复多关节疼痛6年，在外院诊断“类风湿性关节炎，”服药甲氨蝶呤、强的松，疗效欠佳。经人介绍来我科就诊，初诊：查血沉 101 mm/h，CRP 38.5 mg/L，CCP 2 196.2 RU/mL，类风湿因子 905IU/mL，AKA（+），病来双手腕关节及右手中指关节肿胀压痛，坐下后不能站起，伴行走困难，见心烦、盗汗、口干、呃逆、纳寐欠安，舌暗红，苔黄，脉数。中医辨证属阴虚火旺型，治则滋阴泻火，养血通络，和胃。拟方：藤梨根30g，熟地、生地、黄芪各15g，黄柏、黄芩、黄连、当归、防风、防己各10g，石菖蒲、地龙、旋覆花（包）各15g，浙贝10g，白芨 5g。7剂，水煎服。西药同前。二诊（2012 年12月27日）：诉心烦、盗汗、口干、呃逆缓解，夜寐好转，关节疼痛较前稍缓解，自觉病情缓解20%，舌红，苔薄黄，脉弦。拟方：藤梨根30g，熟地、黄芪、地龙各15g，当归、防风、防己、浙贝、秦艽各 10g，白芨 5g，石菖蒲、僵蚕、杜仲、桑枝各15g。14剂，水煎服。三诊（2013年1月10日）：诉关节肿痛较前明显好转，可下蹲，行走较自如，自觉病情缓解80%。舌淡红，苔薄黄，脉弦。拟方：藤梨根30g，黄芪、地龙各15g，当归、防风、浙贝各10g，石菖蒲、僵蚕、杜仲各15g，怀山药、忍冬藤、薏苡仁、鸡血藤各30g，威灵仙20g，柴胡6g。14剂，水煎服。此后，患者按时门诊复诊，中药在原方基础上随症加减。2013年3月14日复查血沉17mm/h，CRP 3mg/L，CCP 1 252.6RU/mL，类风湿因子45IU/mL。患者一直门诊随访，关节疼痛基本缓解，病情稳定。

按：本例患者由于长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂，既有气阴亏损之象，又有火旺之证。根据“急则治其标”之旨，陶老师初诊予当归六黄汤加养血通络之藤梨根、当归、地龙以滋阴清热，防风、防己祛风除湿，使肌里膜外之湿热透表而解。然该病因肝肾不足以致络脉不通，气血受阻，终致关节肿痛；二诊时拟养血通络，祛风湿为主，辅以补肝肾强筋骨之品。故去苦寒之品，加僵蚕以助地龙搜骨剔风，增加防风、防己祛风之效，秦艽、杜仲、桑枝加强补肝肾通络之功。三诊见关节肿痛明显缓解，通则不痛，提示络脉通畅，然正气未复，故予忍冬藤、威灵仙、怀山药加强补肝肾祛风通络之功；根据“治风先治血，血行风自灭”理论，加鸡血藤活血化瘀，祛风通络，薏苡仁舒筋活络；少佐柴胡和解阴阳。

［1］汪明忠.类风湿性关节炎786例病因病机分析［J］.新中医，1989，21（9）：10-11.

［2］邓兆智，陈伟.类风湿性关节炎征候的探讨［J］.中国医药学报，1993，8（6）：14-16.

［3］吴启富，肖长虹，许文学，等.类风湿关节炎不同阶段甲襞微循环及血液流变学改变的临床研究［J］.中国微循环，2003，7（4）：236-237.