MED系统下治疗脱垂型腰椎间盘突出症中期随访

宋富立，古恩鹏，董均杰

MED系统下治疗脱垂型腰椎间盘突出症中期随访

宋富立1，古恩鹏2，董均杰1

目的：探讨MED系统下治疗脱垂型腰间盘突出症的中期效果。方法：回顾性分析2001—2003年间用MED系统治疗的共31例脱垂型腰椎间盘突出症的中期疗效。结果：随访年限8～11年,据国家中医药管理局《中医病证诊断及疗效标准》腰椎间盘突出症疗效标准评定，本组31例病人中：优者24例；良者5例；可者2例。结论：MED系统治疗腰椎间盘突出症是一种有效的治疗手段，中期评价疗效更佳。

间盘镜椎间切除术；脱垂；腰间盘突出；中期疗效

腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛原因。MED系统下对该疾病行微创椎间摘除术是有效的治疗手段[1-2]，我们针对2001年1月—2003年6月间以MED系统治疗的共31例脱垂型腰椎间盘突出症病例进行回顾性分析，取得满意结果。

1　资料与方法

1.1一般资料本组31例，男16例，女15例；年龄29～72岁，平均50.1岁。右侧14例，左侧17例，多节段者7例，所有病例发病均无明显外伤史，并且绝大多数曾经过非手术治疗。本组中腰痛伴下肢痛症状者29例，其中一例已出现足下垂，单纯下肢疼痛2例。脱垂于下椎体23例，脱垂于上椎体6例，上下双向脱垂者2例，脱出髓核边界超出椎体边缘最小2毫米，最大6毫米，平均3.68毫米，脱出超过中线者30例；继发侧弯者6例，生理曲度减弱或消失者27例，25例椎间高度均有不同程度的下降。体征以椎间隙及其旁侧压痛、直腿抬高和（或）加强试验阳性，小腿前、后外侧及足背感觉和拇指背伸肌力下降、膝跟腱反射异常发生率较高。术后离床时间最短2 d，最长10 d，平均4.1 d左右。本组中7例表现臀区疼痛，30例直腿抬高和（或）加强试验阳性。本组31例病人均常规摄腰椎正侧位X线片，提示有骨质增生，间隙变窄等退行性改变者28例，继发侧弯者6例，生理曲度减弱或消失者27例。除此之外，均行CT及MRI检查，其阳性率为100%。

1.2治疗方法

1.2.1手术适应症⑴诊断明确,经严格正规非手术治疗1个月无效,或虽有效但经常复发且症状较重者；⑵椎间盘已破裂者，常有马尾神经压迫症状，尤其是症状进展迅速，出现肌肉瘫痪或足下垂；⑶CT、MRI证实有间盘突出，明显髓核脱出压迫神经根者。

1.2.2术前定位在体表定位，重要选择3、4、5腰椎棘突做好标记行俯卧位及侧位屈曲X-ray片，并使标记于X片中显影。

1.2.3手术操作手术前结合体表标记及X线片，选择病变节段于该节段间隙棘突旁开1～1.5 cm做一纵形长约2 cm切口，以骨膜剥离子沿棘突外侧向深层做钝性剥离至椎间隙后，放置工作套管，以1.2 cm直径环形钻扩大间隙后，连接椎间盘镜设备，用刮匙沿黄韧带起止点剥离，并部分咬除，显露搏动硬膜囊及其外侧的神经根，有完整纤维包膜包裹者28例，游离于椎管内者3例，肩前型为11例，腋下型为20例，脱出并至下位椎体24例，脱出并至上位椎体5例，上下双向脱垂者2例，有脱出范围较远，超出最初置入通道的工作范畴，需调整工作通道方向的11例，判明突出物位置后，以椎板钳咬除与脱出物相对的椎板，髓核刀切开，用髓核钳将脱出物及变性的间盘组织彻底取出。镜下探查硬膜囊压迫消失，神经根可有0.5 cm以上的活动度。术中用已浸有止血药剂的棉片多次压迫以止血，术后留置橡皮引流条24 h，术中出血20～100 mL不等，平均为40 mL。术后卧硬板床、平轴翻身1次/2 h（时间为术后7 h之内），术后2～6 d，在腰部外固定器保护下离床，术后第2 d进行分步骤的腰背肌功能练习。

2　结果

2.1评定标准本次随访时根据国家中医药管理局《中医病证诊断及疗效标准》)进行评定：⑴优：腰腿痛症状缓解,能参加正常工作和劳动；⑵良：术后能参加正常工作和劳动，偶诉腰腿痛且多于劳累后出现；⑶可：主观症状部分好转，平素有腰腿酸痛，劳累后加重，下肢肌力、感觉减退；⑷差：症状无明显改善。

2.2术后2周评定本组31例病人中：优者14例，良者15例；1例因术前长期行重手法导致足下垂，1例因组织粘连较重故仅为可，占5.4%；疼痛缓解好转率100%。

2.3中期随访评定本组31例病人中：随访年限8～11年，优者24例；良者5例；可者2例，1例因术前已至腓总神经瘫，至10年随访时踝背伸肌力已至四级加，拇背伸肌力四级减，1例因腰2～3间隙发生新的极外侧的突出进行再次治疗，25例椎间高度较术前均有不同程度的下降平均下降7.1%，5例病例继发侧弯消失，14例生理曲度有不同程度的恢复。

3　讨论

MED系统下手术是治疗脱垂型腰椎间盘突出症的有效手段。但应在术前严格掌握适应症、术中的精细操作、良好的神经通道的松解、充分的椎管内减压以及腰椎稳定装置的保护尤为重要。本组中虽然有脱出范围较远，超出最初置入通道的工作范畴的案例，但通过摆动通道即可扩大通道工作范畴，达到充分摘除脱出髓核的目的。

采用间盘镜技术进行微创手术，以其损伤小、出血少的优点广泛应用于临床上[3]，该技术不仅可使受累的或有炎症的神经根被释放，而且其微创伤特性可有效地防止神经根营养障碍和神经根传导性损害等的发生，同时可最大限度减少医源性损害，为中远期恢复创造良好的基础。

腰椎间盘镜技术是微创治疗腰椎间盘突出症的良好手段。但手术后指导患者有效练功[4]，加强脊柱稳定性的训练尤为重要，本组恢复理想的病例多与训练的依从性良好有关，因此术后腰肌有效的训练是减少腰椎术后失稳的发生，预防腰椎间盘突出症再出现的有效手段。

[1]王跃平,包茂德,姜阳.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症68例[J].中国中西医结合外科杂志,2003,9(2):110-111.

[2]鲁玉来.退变性腰椎外科的快速发展 [J].中国矫形外科杂志, 2009,17(19):1499-1450.

[3]阳波,杨静.MED与ODD治疗腰椎间盘突出症临床分析[J].重庆医学,2009,38(20):2562-2565.

[4]刘艳,陈秀侠.门诊康复指导对中青年腰椎间盘突出症患者的作用[J].中国临床康复,2002,6(18):2789.

（收稿：2013-06-12修回：2013-08-20）

（责任编辑韩 慧）

R681.5+7

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1007-6948(2013)05-0577-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.035

1.中国人民解放军第272医院骨科（天津 300020）

2.天津中医药大学第一附属医院骨伤科（天津 300193）