鼻胆管引流在胆总管结石手术中的应用

丁卫锋，孔 棣

鼻胆管引流在胆总管结石手术中的应用

丁卫锋，孔 棣

目的：探讨鼻胆管代替T管胆总管探查术在治疗胆总管结石中的应用价值。方法：对29例胆总管结石患者先期预置鼻胆管，择期行胆总管探查并一期缝合术治疗。结果：29例均顺利完成胆总管探查取石及胆总管一期缝合术，无严重并发症发生。结论：采用鼻胆管代替T管胆总管探查治疗胆总管结石，具有良好疗效，是胆总管结石值得推荐的治疗方式。

内镜；鼻胆管引流；胆总管探查术；胆总管结石

内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)最早用于临时解除胆道梗阻，后来人们逐渐发现，鼻胆管可替代T管在胆总管探查中的引流作用，并可行胆管一期缝合。2010年5月—2012年10月间，我院采用鼻胆管引流、择期开腹胆总管探查、一期缝合治疗的胆总管结石29例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组29例，男9例，女20例；年龄31～82岁，中位年龄51.8岁。未采取内镜下取石原因：急性胆管炎行ENBD缓解后，患者不愿再次内镜治疗者9例。胆总管多发或大结石，估计内镜取石困难者11例。因十二指肠乳头位于较大的憩室内或憩室旁，不能行EST，无法内镜取石者5例。其他原因内镜取石不成功者4例。均有不同程度上腹部疼痛(伴肩背部放射痛9例)，发热23例（伴明显寒战11例），恶心16例，呕吐9例，皮肤巩膜黄染21例。23例呈急性发作，其余6例呈慢性起病。胆囊结石合并胆管结石22例，既往胆囊已切除发生胆总管结石7例。以急性胆管炎为主要表现的23例。均首选腹部彩超检查，或进一步行CT或MRCP检查，均确诊胆管结石。影像检查测量胆总管直径为0.9～2.9 cm，平均1.57 cm。胆总管结石最大直径3 cm，最小0.5 cm。25例有不同程度肝功能损害，ALT（90.6±29.5）U/L、AST（75.5±18.6）U/L、T-BIL（124.7±56.3）μmol/L、D-BIL（89.7±47.8）μmol/L、γ-GT（403.8±109.4）U/L。

1.2 治疗方法 29例均进行积极有效的规范诊疗及术前准备，于入院后2～72 h内行十二指肠镜检查及治疗。进境后寻找到十二指肠乳头，选择性胆道插管及造影，明确十二指肠乳头和胆管解剖结构,确定胆管结石是否存在、结石大小、数量及位置，放置入合适类型的鼻胆管至结石上方。遇有十二指肠乳头炎性狭窄插管困难者，行十二指肠乳头括约肌切开或电针开窗再放置鼻胆管。术后继续对症治疗,鼻胆管引流,根据恢复情况择期行开腹手术治疗。有胆囊者予以切除，纵行切开胆总管前壁，使用纤维胆道镜仔细检查并取净结石，将鼻胆管留置胆总管内。使用无损伤缝线行胆总管一期缝合，经鼻胆管注入生理盐水，明确胆总管无渗漏。于小网膜孔放置腹腔引流管一根。术后第4～6 d行经鼻胆管胆道造影检查，无异常则于次日拔除鼻胆管。

2 结果

本组29例均顺利完成ERCP、ENBD，其中18例行EST。急性胆管炎症状、体征、肝功能改善明显，3例出现轻度胰腺炎表现，经对症治疗恢复。全组在平均5.3 d后顺利完成胆总管探查取石及留置鼻胆管一期缝合术。术后未出现严重并发症，1例腹腔引流管有少许胆汁样引流物，于术后3 d自行停止。术后7～9 d出院。术后11例获得随访，随访时间6～24个月，平均18个月。未发现胆总管明显狭窄病例。住院时间10～19天，平均13 d。

3 讨论

自1908年Kehr首次报告以来，胆总管探查T管引流术已成为了经典的胆道手术方式，目前仍是临床上胆总管结石最常用的手术方式。胆道切开后留置T管，对预防胆管狭窄、引流胆汁进行胆道减压，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏，以及通过T管窦道对术后肝内外胆管残余结石的处理等方面，确有其肯定的作用。但通过长期的临床应用，人们也发现T管所带来的很多不良反应和后果，胆汁大量丢失导致体液、电解质及消化酶的丢失，T管周围漏、T管滑脱致胆汁性腹膜炎，T管作为异物刺激，引起胆管以及腹壁炎症改变。术后护理困难，并延长住院时间。基于规避上述情况发生及保持胆道完整性和正常生理功能的新认识，自20世纪80年代以来，国内外同道对胆总管一期缝合开始了新的探索和尝试[1]。

胆总管一期缝合实际上比放置T管方式出现要早，早在1889年，英国的Thorton和美国的Abee首次报道开腹胆总管切开取石术，当时采用的就是一期缝合胆总管的方法。目前认为，胆总管探查后一期缝合具有避免了T管引流相关的并发症，减轻患者痛苦，缩短住院时间等诸多优点，但并非所有胆总管切开取石病例均可行一期缝合术，需严格掌握一定适应证，才是安全可行的。目前被认可的适应证[2-3]：(1)胆道镜探查阴性或结石已取净无残石。(2)胆道下端通畅无狭窄，括约肌、乳头功能正常，无明显水肿。(3)无明显胆道炎症。(4)胆总管直径不小于l cm为佳。禁忌证[4]：(1)胆管多发结石不能取净或泥沙样结石。(2)胆总管下端不通畅或狭窄者。(3)化脓性胆管炎。(4)术中合并胆管壁损伤、十二指肠乳头炎症水肿或Oddi括约肌痉挛。(5)重度黄疸致肝脏功能损害。(6)全身情况差合并低蛋白血症、糖尿病等。(7)合并胆源性胰腺炎。(8)肝内胆管结石及狭窄。由此可见，适合于胆总管一期缝合的病例明显只占临床上的少数，这种情况无疑会很大程度地限制胆总管探查一期缝合的应用，亦是使其一直不能作为规范而普遍采用的主要原因。

随着十二指肠镜下诊治技术的发展，由于其所具有的微创、安全和有效的特性，并符合外科损伤控制的基本原则，目前ENBD已成为急性化脓性梗阻性胆管炎早期治疗的首选方法。鼻胆管起解除梗阻、临时引流的作用，内镜下胆总管取石术也成为了胆总管结石适宜的治疗方式。当然，不是每例患者都能成功或适宜取石，部分患者因为病情特殊或不能长时间耐受而行ENBD，鼻胆管可作为过渡性的治疗措施。鼻胆管可引流胆汁减轻胆道压力，并降低黄疸、控制炎症、改善患者的肝功能及全身情况，可将急症胆道手术变成择期手术，从而提高患者特别是重症患者的手术耐受力，降低并发症的风险。此外其还具有其他作用：(1)术前造影了解胆道情况，包括胆管结石的部位、大小和数量，利于术中取石。(2)可作为胆道探查时寻找胆总管的标志。(3)术中经鼻胆管注入生理盐水可确认胆总管缝合是否确切可靠。(4)术后引流胆汁，降低胆道压力，利于胆管切口的愈合。(5)术后可经鼻胆管进行胆道造影，观察胆道有无残余结石及胆管形态愈合状况[5]。

应用传统的胆总管探查取石放置T管引流的方法治疗胆总管结石，术后2周行T管造影无异常可夹闭T管。一般情况下最少4周后才能拔管，个别特殊病情病人需带管更长的时间，从手术到痊愈整个过程至少需要1个月以上。本组病例采用鼻胆管替代T管治疗胆总管结石，取得了良好的疗效,免除了患者较长时间带T管引流之苦及并发症之痛，明显缩短了病程及住院时间。本组中包括23例以急性胆管炎为主要症状病例,通过先期预置鼻胆管引流，再择期行手术探查胆道一期缝合治疗，效果良好,未出现严重并发症。可见此方法可以有效扩展胆总管一期缝合的适用范围，且不增加并发症的发生。术前预先置入鼻胆管引流胆总管一期缝合，即具有常规T管引流、有效防止术后胆漏发生的优点，又保留了胆总管一期缝合术便捷、痛苦少、对患者生理机能干扰小的特点。

[1]苏茂生，周宁新.胆道外引流的历史及其在现代微创外科时代的变迁[J].肝胆外科杂志,2006,14(6):471-473.

[2]路祖科,林彬,许龙迪，等．胆总管探查不置T管引流一期缝合52例[J].实用医学杂志,2011,27(22):4173.

[3]李凯旋,廖永锋,吴绍全.选择性胆总管探查术一期缝合38例[J].实用医学杂志,2012,28(4):680-681.

[4]夏峰,张立军,石军.内镜下鼻胆管引流术在胆总管探查一期缝合中的作用[J].医学研究杂志,2010,39(9):82-83

[5]Lee JM，Kang BM，Choi WB，et a1．Prospective randomized trial for the effectiveness of a routine ENBD insertion after endoscopic CBD stone clearance in patients with acute cholangitis：A prelimi⁃nary report[J].Gastrointest Endosc，2007，65(5)：234-241．

（收稿：2013-02-06 修回：2013-03-18）

（责任编辑 秦鸣放）

R575.6+2

A

1007-6948(2013)05-0552-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.021

天津市南开医院肿瘤外科（天津 300100）