右侧腹壁异位妊娠破裂1例

许瑞青，刘笑梅

右侧腹壁异位妊娠破裂1例

许瑞青，刘笑梅

异位妊娠；腹壁；出血；诊断；治疗

1 临床资料

患者，女，36岁。因间断右上腹疼痛伴腹胀3 d，加重1 d于2011年9月2日就诊，伴恶心、呕吐，有排便，排气不畅，无发热，无阴道出血。急性痛苦面容，平卧困难，BP 115/75 mmHg，P 90次/min，腹部平坦，全腹压痛，反跳痛，右上腹明显，轻度肌紧张，移动性浊音（±），肠鸣音存在。血常规HGB109 g/L。尿HCG（+）。腹平片考虑不全肠梗阻。B超：肠管积气，右肝下可见1.2 cm、盆腔可见9.85 cm无回声区。既往月经规律，末次月经25日前。孕8产2，有子宫肌瘤剥除病史。妇科检查：宫颈轻糜，举摆痛不明显，子宫前位，正常大小，右附件区增厚，压痛。妇科B超提示双侧卵巢显示不清，盆腔及右下腹积液，于B超导视下行穿刺抽出6 mL不凝血。考虑异位妊娠破裂，腹腔内出血，急症行剖腹探查术。腹腔陈旧积血约800 mL，有血块。子宫前位，饱满，表面光滑，双侧附件外观正常。肝下右侧大量血块，血块中找到绒毛组织，直径约0.8 cm，绒毛清晰完整。向上延长切口至脐上，肝下右侧腹壁可见一直径约1 cm创面，表面呈火山口样，可见活动出血，考虑为异位妊娠绒毛附着处。予丝线间断缝合。双侧输卵管系膜注射甲氨蝶呤50 mg。术后病理：右腹壁检材为胎盘绒毛组织。

2 讨论

腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，其发生率约为0.07‰，孕妇死亡率为5%[1]。腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织继续生长，并附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。几乎所有的腹腔妊娠均由早期的输卵管妊娠破裂，或流产进入腹腔所致。有资料显示,孕囊易种植子宫周围组织,包括大网膜、膀胱反折腹膜、子宫直肠陷凹、子宫韧带等,但其他部位如肝旁等罕见[2]。术中发现盆腔器官有破口，可确诊为继发性腹腔妊娠。若未发现破口，但孕早期曾剧烈腹痛，亦提示继发腹腔妊娠可能[3]。

早期腹腔妊娠无特殊临床症状及体征，一般有停经、早孕反应、腹痛、阴道流血等异位妊娠的症状,故早期易被误诊为一般的异位妊娠,常在手术过程中发现病灶位于腹腔内。由于临床非常少见，往往被忽视而得不到早期诊断和治疗,致使病情发展严重,出现致命性的大出血[4]。

腹腔妊娠对母体危害大，孕囊有可能侵入母体的脏器、血管，引起大出血或母体脏器破裂，一旦确诊，尽快手术是唯一选择。本例为早期腹腔妊娠，妊娠组织小,胎盘未形成,附着部位易止血，故未造成致命性大出血。治疗方法与一般异位妊娠相同，可开腹或于腹腔镜下清除病灶[4]。

腹腔妊娠临床症状和体征不典型，常易导致误诊[5-6]。本例因无明显停经史，无阴道出血及典型下腹痛，被忽视而误诊，使诊断及手术治疗时间拖延近数天。提示我们应该从病史、症状体征及B超等方面注意此病的鉴别诊断，充分重视患者主诉及查体阳性体征，以尽早明确诊断，以防贻误治疗时机。本例发病时疼痛从右上腹开始，右上腹压痛明显，与异位妊娠破裂（输卵管）典型下腹部疼痛明显不同。在术中探查未见明显盆腔病变时，延长切口充分探查上腹部，从而找到出血点，避免了因手术探查不全面、术中未找到病灶草率关腹。腹腔妊娠时胚胎着床范围广，术中不易找到病灶，给手术带来一定难度。对拟诊为异位妊娠的患者,手术时如子宫双附件外观正常，或虽有破口而未找到绒毛时，要警惕腹腔妊娠的可能性，应全面仔细探查盆、腹腔,必要时请相关科室术中会诊。术中要充分冲洗盆腹腔，清除异位妊娠破裂或流产时散落的绒毛，防止遗留妊娠病灶。术后要监测血HCG下降情况，加强随访，以防漏诊漏治。

[1]熊光武,张龑.腹腔妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,25(4)：200-202.

[2]诸海燕,周凯,郑飞云,等.腹腔妊娠14例临床分析 [J].实用妇产科杂志,2008,24(3)：175-177.

[3]张雯，黄薇.腹腔妊娠4例报道 [J].实用妇产科杂志，2005，21（6）：378.

[4]乐杰.妇产科学 [M].第7版.北京：人民卫生出版社，2004：116.

[5]章云霞.原发性腹腔妊娠误诊1例[J].实用妇产科杂志,2008,7(24)：443.

[6]周凤刚.误入外科的腹腔妊娠2例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2011，（13）：3172.

R714.22

A

1007-6948(2013)02-0210-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.046

天津市南开医院妇产科（天津 300100）

（收稿：2012-05-12 修回：2012-12-06）

（责任编辑 曹保利）