结直肠癌患者围手术期营养评估进展

迟强

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，在世界范围内为男性第3高发、女性第2高发的恶性肿瘤［1］。2011年我国卫生部数据显示［2］，结直肠癌在我国恶性肿瘤死因中升至第5位，发病率和死亡率均高于世界平均水平。由于生活方式和饮食习惯的改变，我国结直肠癌的发病率仍呈上升趋势［3-5］。结直肠癌的病理生理特点决定了疾病进程中，极易发生营养不良，继而导致免疫功能障碍，降低机体对各种抗癌治疗的耐受性，增加术后的并发症，延长住院时间，显著影响患者生存质量及预后。因此，结直肠癌患者在进行营养治疗前，应进行营养评估，为适时、适度的营养治疗提供依据。目前对结直肠癌的围手术期营养评估的观点不一，尚无统一的金标准。笔者回顾了结直肠癌围手术期营养评估的主要方法和热点问题，希望能为临床营养干预提供参考。

一、结直肠癌与营养不良的关系

Ravasco等［6］研究显示，除肿瘤病理学分期外，营养状态对恶性肿瘤患者的生存质量及预后有重要的影响。Rubenstein等［7］报道，全球每年死于严重营养不良的肿瘤患者约有200万。大样本临床荟萃分析［8］提示，约80%结直肠癌患者伴有不同程度的营养不良。主要原因是肿瘤的消耗、慢性失血，使机体出现负氮平衡，表现为不同程度的营养不良。另外，术前肠道准备以及术后禁食，加之手术应激，均限制了营养的摄入和吸收，进而增加营养不良的发生率。此外，结直肠癌的“疾病不确定感”贯穿于疾病发生发展全程，影响患者的心理状态和适应能力，加重患者无助、焦虑等不适心理体验，导致食欲不振、肠道功能紊乱、免疫功能下降、甚至消极治疗，进而加重营养不良［9］。

二、营养状态评估方法

营养治疗应以营养评估作为依据，盲目给予不合理的营养治疗，反而不利于患者术后生存质量的提高。美国肠内肠外营养学会(ASPEN)［10］建议所有癌症患者都应该进行营养风险筛查，以发现可能需要营养治疗的患者;而对于无营养风险的癌症患者，则暂不予以营养治疗。Jie等［11］报道，在有营养不良风险的患者中，获得营养治疗者并发症的发生率有明显下降。营养评估方法日益完善，其可行性、可靠性、敏感性及特异性逐渐提高，但任何单一的方法都不能完全反映出被评估者的整体营养状态，需要综合多方面的评估结果。目前常用营养评估方法主要分三类，第一类为传统营养评估方法，如血浆白蛋白、体重等。第二类为通用营养评估工具，如NRS2002、MNA、SGA等。第三类为疾病特异性营养评估工具，如PG-SGA、MSTC等。

(一)传统营养评估方法

1．人体测量指标:目前常用的人体测量学指标包括体重指数(BMI)、握力测量(HGS)、上臂围(MUAC)、上臂中部肌肉围(AMC)及三头肌皮褶厚度(TSF)等。BMI一般采用中国陈春明［12］标准，即BMI＜18．50 kg/m2为营养不良，BMI简便易测，但易受到多种因素的影响;MUAC、AMC及TSF主要评价总体蛋白质储存情况，不易受非营养因素的影响，联合应用可提高敏感度;HGS通过反映肌肉质量来评估营养状态，但易受神经病变影响，且只反映上肢力量，应与其它指标联合应用。值得注意的是，人体测量学指标正常的患者，不能除外营养不良，需进一步评估。

2．实验室指标:是目前国内营养评估的主要方法，常用的营养相关标志物有血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、总胆固醇、肌酐、尿素氮、外周血总淋巴细胞计数等。但这些指标的影响因素较多，且耗资、耗时，特异度及敏感度较差，尚未形成统一的金标准。而且在实验室指标异常之前可能已存在不同程度的营养不良，故需综合多方面的评估结果以弥补不足。

(二)通用营养评估工具

1．“营养风险筛查2002(nutrition risk screening，NRS2002):NRS2002是由丹麦肠内肠外营养学会研发，由欧洲肠内与肠外营养学会(ESPEN)［13］推荐使用的营养评估工具，是国际上首个采用循证医学策略开发的营养评估工具。NRS2002简便易行、无创、无额外医疗耗费，患者依从性较好，其信度和效度已在欧洲得到验证。NRS2002突出优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断患者营养状态变化，便于及时反馈患者的营养状况，可作为评估营养治疗适应证的工具。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐“NRS2002”作为住院患者营养状态评估的首选工具。因NRS2002具有较高的敏感性和低特异性，故可能会出现假阳性，亦需联合应用其他工具以提高特异性。

NRS2002包含四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。采用评分法对营养状态加以量度，总分最高为7分，将评分≥3分伴一般情况较差作为营养干预的标准，若评分＜3分，则每周重复营养评估。

2．微型营养评估(MNA)及微型营养评估精法(MNA-SF):1994 年，由 Vellas等［14］开发的一种人体营养状况评价方法，即MNA。该法与传统的营养状况评价方法符合率高、有良好的线性相关性，并能在早期发现存在营养不良发生危险的人群，既可用于有营养不良发生风险的人群，也可用于已发生营养不良的住院患者。MNA评估总分为30分，分为营养状况良好(总分≥24分)、存在营养不良风险(≥17分且 ＜24分)、营养不良(＜17分)。2006年，ESPEN指南推荐采用MNA对老年患者进行营养筛查和评定，目前已在欧美国家广泛应用。但因MNA包括主观和客观因素，为减少人为误差，专业人员在操作前最好接受专业培训［15］。

2001年，Rubenstein等［16］在 MNA 的基础上，提出了微型营养评价精法(MNA-SF)，即简化的MNA，既能可靠评价老年住院患者的营养状况，也适合于患者院外使用，可及时发现患者的营养问题。因其简便、灵敏、准确，适用于临床推广。

3．主观营养评估法(subjective global assessment，SGA):1987年，由 Detslcy发明的量表，创造性地把主观感觉纳入营养状态评价体系，是应用最早和最多的定性评估蛋白质-能量状况的方案，具有可重复性。SGA评估结果分为营养状况好(SGA-A)、轻-中度营养不良(SGA-B)和重度营养不良(SGA-C)。SGA结果与客观指标如人体测量，血浆白蛋白水平紧密相连，能准确得预测患者营养状态。此外，SGA侧重反映慢性或已经存在的营养不良，对亚临床营养不良敏感度低，亦需联合其他工具以提高敏感度。SGA有其局限性，非量化的表格，具有主观性，所以有学者质疑其临床应用的可靠性［17］。

4．营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool，MUST):是 2003 年英国肠外肠内营养协会开发的营养风险筛查工具。营养不良程度分为3个等级:0分为低风险、1分为中等风险、≥2分为高风险。MUST由于不受身高体重等因素的影响，其应用范围可以扩大到各个年龄阶段的成年人，具有较强的有效性、可靠性和敏感性．它同时包括了主观和客观信息，可明显减少人为因素所造成的误差［18］。Amaral等［19］的研究结果支持 MUST的高敏感性，同时发现MUST在肿瘤患者的住院天数上有较高的预测效度。

5．CONUT(controlling nutritional status):CONUT［20］是一种新型营养筛查工具，包括白蛋白、总胆固醇含量及外周血总淋巴细胞计数三种指标。其中白蛋白表示蛋白质储量，总胆固醇为热量消耗参数，外周血总淋巴细胞表示由营养不良所引起的免疫改变。这3个指标与营养不良存在显著相关，随营养不良的程度而降低，且数值越低，发生营养不良的概率越高［21］。CONUT敏感性和特异性较高，能发现早期营养不良，可作为院内营养不良连续性监控工具。

(三)疾病特异营养评估工具

1．肿瘤患者营养不良筛查工具(malnutrition screening tool for cancer patients，MSTC)是2011 年韩国学者Kim等［22］基于2651例住院肿瘤患者开发的营养状况筛查工具。该工具简便易行，数分钟内即可完成，敏感度为94%，特异度为84．2%。

2．预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI):PNI是Onodera等［23］提出的营养筛查工具，能够反映免疫和营养状态，是一种简便客观的评估方法。PNI与疾病的严重程度显著相关，并且可预测胃肠道、胰腺和妇科肿瘤患者的临床结局。

3．患者主观全面评价(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA):是 Ottery 在SGA的基础上校正而来，专门为肿瘤患者制订的营养筛查工具［24］。PG-SGA与SGA具有较好的一致性，其敏感度和特异性都较高，且简便易用，应用日趋广泛。美国膳食协会认定PG-SGA可作为肿瘤患者营养评价的标准．根据PG-SGA评估总分，将营养状况分为3个级别，0～1分为营养正常(PG-SGA A)无需营养干预，2～9分为轻度或可疑营养不良(PG-SGA B)需随访，＞9分为重度营养不良(PGSGA C)需要实施营养干预或改善症状的治疗，得分越高说明营养不良程度越重。PG-SGA适用于筛查各个年龄阶段的成年肿瘤患者，且其评分与生活质量评分呈线性相关，值得临床推广，但操作前需进行专门训练［15］。

三、待解决的问题

(1)当前营养评估方法较多，各有优缺点，不同评估方法所得结果迥异，仍缺乏统一标准，故营养评估工具有进一步完善的空间。(2)现有营养评估方法来源于国外，考虑到种族、文化的差异，应对外来营养评估工具进行本土化验证，或构建适合我国国情的营养评估体系。(3)不同疾病具有不同的病理生理特征，故应建立疾病特异性的营养评估体系，进行个体化营养评估。(4)需提高宣传力度，增加患者筛查的顺应性，同时帮助临床医生树立正确的营养治疗观，普及以营养评估为基础的营养治疗。(5)为保证营养评估质量，临床医生操作前需经专业的培训和指导。

四、结语

在过去的20多年尽管在结直肠癌的诊断和治疗方面取得了巨大进步，但营养不良仍是治疗失败的主要原因。依据客观、动态、个体化的营养评估结果，术前、术中、术后合理的营养治疗，不但可以提高手术成功率、减少并发症，还可以提高患者的生存质量。因此，围手术期营养评估为结肠癌的诊治提供新思路，成为现阶段研究的热点。但如何构建最佳的营养评估策略，仍然需要更多的循证医学证据。

［1］ Jemal A，Center MM，DeSantis C，et al．Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends．Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2010，19(8):1893-1907．

［2］ Ministry of Health，P．R．China．2011 China health statistics．2011:54-55．

［3］ Gross I，Dduluc I，Benameur I，et al．The intestine-specific homeobox gene CDX2 decreses mobility and antagonizes dissemination of colon cancer．Oncol，2008，27:107-112．

［4］ Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al．globocan 2008，cancer incidence and mortality worldwide:IARC cancerbase No．10．Lyon:International Agency for Research on Cancer，2010．

［5］ Siegel R，Naishadham D，Jemal A．Cancer statistics．CA Cancer J Clin，2012，62(1):10-29．

［6］ Ravasco P，Monteiro GI，Vidal PM，et al．Dietary counseling improves patient outcomes:a prospective，randomized，controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy．Journal of Clinical，2005，23(7):1431-1438．

［7］ Von M，Eyenfeldt M．Cancer associated malnutrition and introduction．Eur J Oncol Nurs，2005，9:35-38．

［8］ Anil K Hemandas，Tarig Abdelrahman，Karen G，et al．Laparoscopic colorectal surgery produces better outcomes for high risk cancer patients compared to open surgery．Annals of Surgery．2010，252(1):84-89．

［9］ Sammarco A，Lynda MK．Quality of Life，social support，and uncertainty among Latina and Caucasian breast cancer survivors:a comparative study．Oncol Nurs Forum，2010，37(1):93-99．

［10］ August DA，Huhmann MB．American society for parenteral and enteral nutrition(ASPEN)board of directors．ASPEN clinical guidelines:nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation．JPEN，2009，33(5):472-500．

［11］ Jie B，Jiang ZM，Nolan MT，et al．Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk:a multicenter，prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals．Nutrition，2010，26(11-12):1088-1093．

［12］ Chen CM．A brief introduction of recommendation on body mass index classlfication in Chinese adults．Chin JPrevent Med，2001，35(5):349-350．

［13］ Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al．ESPEN guidelines for nutrition screening 2002．Clin Nutr，2003，22(4):415-421．

［14］ Guigoz Y，Vellas B，Garry P J．Assessing the nutritional status of the elderly:The mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation．Nutr Rev，1996，54:S59-S65．

［15］ Gioulbasanis I，Baracos VE，Giannousi Z，et al．Baseline nutritional evaluation in metastatic lung cancer patients:mini nutritional assessment versus weight loss history．Ann Oncol，2011，22(4):835-841．

［16］ Rubenstein LZ，Harker JO，Salva A，et al．Screening for undernutritionin geriatric practice:developing the short-form mininutritional assessment(MNA-SF)．Jgerontol Abiol Sci，2001，56:366-372．

［17］ Filipovic'BF，Gajic'M，Milinic'N，et al．Comparison of two nutritional assessment methods in gastroenterology patients．World J Gastroenterol，2010，28(16):1999-2004．

［18］ Poulia KA，Yannakoulia M，Karageorgou D，et al．Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly．Clin Nutr，2012，31(3):378-385．

［19］ Amaral TF，Antunes A，Cabral S，et al．An evaluation of three nutritional screening tools in a Portuguese oncology centre．JHum Nutr Diet，2008，21(6):575-583．

［20］ Ignacio de Ulíbarri J，González-Madroño A，de Villar NG，et al．conut:a tool for controlling nutritional status．First validation in a hospital population．Nutr Hosp，2005，20(1):38-45．

［21］ González MA，Mancha A，Rodríguez FJ，et al．The use of biochemical and immunological parameters in nutritional screening and assessment．Nutr Hosp，2011，26(3):594-601．

［22］ Kim JY，Wie GA，Cho YA，et al．Development and validation of a nutrition screening tool for hospitalized cancer patients．Clin Nutr，2011，30(6):724-729．

［23］ Onodera T，Goseki N，Kosaki G．Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients．Nippon Geka Gakkai Zasshi，1984，85(9):1001-1005．

［24］ Ottery FD．Rethinking nutritional support of the cancer patient:the new field of nutritional oncology．Semin Oncol，1994，21(6):770-778．

迟强．结直肠癌患者围手术期营养评估进展［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6):292-295．