经颅刺激运动诱发电位联合体感诱发电位监测在特发性脊柱侧凸矫形手术中应用的研究

冯宾 沈建雄仉建国 周熹 梁锦前 翁习生

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

瘫痪及神经功能障碍是特发性脊柱侧凸手术治疗中最应受到关注的并发症[1]。文献报道在特发性脊柱侧凸的矫形手术中，神经功能损伤的发生率为0.69%[1]。术中神经功能监测（intraoperative monitoring,IOM）可帮助早期发现并纠正可能的神经功能并发症，已成为脊柱畸形矫形手术中的基本要求[2]。目前脊髓功能监测常用的方法有体感诱发电位（somatosensory evoked potentials,SEP）及运动诱发电位（motor evoked potentials,MEP）两种。由于单独SEP监测在预测术中运动功能损伤中存在局限性[3,4]，人们提出了综合应用多种监测手段的多模式术中神经功能监测（multi-modality IOM）的概念[5]，它可提高监测的敏感性及特异性[6]。本研究回顾性分析本中心112例特发性脊柱侧凸矫形手术中利用MEP和（或）SEP进行监测的结果，分析其在特发性脊柱侧凸畸形矫形手术中的意义。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

2010年8月至2011年7月我院共进行112例神经功能监测下特发性脊柱侧凸矫形手术，男18例，女94例，年龄11～32岁，平均（15.7±4.17）岁。青少年特发性脊柱侧凸100例，成人特发性脊柱侧凸12例。术前主弯Cobb角32°～104°，平均(55±16.5)°，术后主弯Cobb角2°～78°，平均（13.3±12）°，侧弯平均矫正率76%。所有患者术前神经功能查体均为阴性。手术方案均为一期后路矫形，椎弓根螺钉内固定。本组患者中有3例同时行胸椎Ponte截骨。

1. 2 监测方法

1.2.1 麻醉方式：所有患者均在全麻下接受手术治疗。麻醉诱导时可采用静脉麻醉或吸入麻醉。诱导结束后，麻醉维持采用持续静脉泵入异丙酚（6～8 mg/kg·h）及雷米芬太尼（0.15～2 μg/kg·min）。诱导结束后不再给予肌松药治疗。

1.2.2 术中神经功能监测方法：所有术中监测均在Epoch XP（Axon，美国）术中神经电生理监测工作站中进行。MEP监测时间持续到关闭切口为止。电极采用针式单极电极，经颅电刺激器电极置于C3、C4（国际10-20系统）[7]，记录电极置于双下肢踇展肌，记录外周肌源性运动复合电位（compound muscle action potentials,CMAPs）。MEP刺激参数为5～7个成串方波刺激，每次刺激持续200～500 μs，刺激间隔时间为2、3或4 ms。刺激电压从100 V开始，逐级增加50 V，当获得最大刺激波幅后再增加50 V即为最后的刺激电压。本研究中最大刺激电压600 V。

SEP监测主要记录下肢的SEP，外周刺激电极选择表面电极，置于胫后神经。采用方波刺激，强度30 mA，脉宽0.3 ms，频率2.3 Hz，平均叠加100～200次。记录电极置于Cz，参考电极置于Cz前方6 cm处的FPz（国际10-20系统）[7]。于暴露脊柱后记录SEP，并作为SEP基线，记录术中P40波幅的变化。

1.2.3 SEP、MEP结果判断及处理：术中MEP监测以观察MEP波幅改变为判断标准。在确保无肌松药影响及麻醉深度不变的条件下，单侧或双侧MEP波幅突然消失或较基线下降大于75%提示存在神经损伤[2]，判断为MEP监测阳性。SEP监测中，当与基线相比，P40波幅下降大于50%，考虑存在神经功能损伤。当神经监测报警时，立即通知手术医生，减慢或停止可能导致神经损伤的相关手术操作，升高平均动脉压到65 mmHg以上[4,8]，观察监测结果有无改善。若无改善，需考虑纠正对脊柱的矫形，同时按脊髓损伤时甲基泼尼松龙冲击治疗方案给予激素冲击治疗[9,10]。经过处理后，当SEP、MEP恢复到基线的25%，可认为处理有效，神经功能损伤得到改善[4]。当神经监测仍无明显改善时，考虑行唤醒试验（wake-up test）观察下肢活动情况。术后随访患者下肢感觉、运动情况，患者术后新发的肌力减弱和（或）感觉障碍考虑为神经功能损伤。

本研究中真阳性（A）定义为术中神经监测结果阳性，同时合并术中神经功能改变的事件；或神经监测结果阳性，经处理后恢复到25%的基线水平。假阳性（B）定义为术中神经监测结果阳性，而无明显神经功能改变；或神经监测阳性，未经处理而自行恢复。真阴性（D）定义为术中神经功能监测结果阴性，同时无术中神经功能改变。假阴性（C）定义为术中神经监测结果阴性，或经处理后SEP、MEP恢复，而术后出现新的神经功能损伤[9,11]。

1. 3 统计学处理

通过四格表计算MEP、SEP监测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。敏感性=A/(A+C)，特异性=D/(B+D)，阳性预测值=A/(A+B)，阴性预测值=D/(C+D)。

2 结果

2. 1 术中神经功能监测的结果

所有患者均行术中MEP监测，MEP监测真阳性6例，其中单侧信号下降3例，单侧信号消失1例，双侧信号下降2例。MEP阳性患者术中均出现了相应神经功能改变事件，其中1例患者术后出现一过性运动功能障碍。本组中，有1例术中MEP监测假阳性，经分析无明显脊髓损伤的因素，矫形结束后MEP信号恢复。MEP对于神经功能监测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、99%、86%、100%。

同时进行SEP监测患者54例。SEP监测阳性3例，在这3例患者中，SEP阳性报警时间落后于MEP阳性报警时间平均15 min。3例MEP阳性患者，SEP监测为假阴性。SEP监测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为50%、100%、100%、94%。

MEP监测假阳性病例，术中SEP监测为阴性，结合术中无脊髓损伤的相关危险因素，判断为脊髓监测阴性。联合监测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。监测结果见表1。

本组病例中，出现舌咬伤5例，患者术后伤口自行愈合。无皮肤烧伤、术中术后癫痫发作的情况。

表1 特发性脊柱侧凸术中脊髓监测结果（ n=112）

2. 2 术中处理办法及结果

2例患者在行凹侧撑开矫形后，分别出现凹侧MEP信号下降75%以上或凹侧信号消失，松解矫形后半小时MEP逐渐恢复，这2例患者术中SEP监测均为假阴性。1例患者术后出现一过性肌力下降，术后1周完全恢复（图1）。2例患者在行凹侧椎弓根螺钉植入后出现凹侧MEP信号下降。其中1例在置钉时出现脑脊液漏，考虑与椎弓根螺钉位置不良有关，该患者术中同时出现SEP监测阳性。去除位置不良的椎弓根螺钉后，MEP逐渐恢复，患者术后未出现神经功能损伤。2例患者术中出现双侧MEP信号下降，考虑信号改变与术中低血压及脊髓低灌注有关。其中1例同时伴随SEP监测阳性改变。恢复血压后，监测信号逐渐恢复，患者术后无神经功能障碍。本研究中有48例患者在矫形结束后行术中唤醒试验，包括6例阳性监测患者，唤醒试验与术中监测结果符合率为100%。

3 讨论

脊柱畸形矫形手术过程中多涉及脊柱长度的增加，可能因脊髓的牵拉导致脊髓的血供改变，从而出现神经功能损伤[1,2]，矫形操作中涉及的截骨手术操作也可能直接导致脊髓损伤[12]。术中神经功能监测的应用可帮助术者早期发现并纠正可能的神经功能并发症，降低脊柱畸形手术中脊髓损伤的发生率。与先天性脊柱畸形相比，特发性脊柱侧凸相对柔韧，矫形中涉及截骨等复杂手术操作的几率较低[12]，但特发性脊柱侧凸同样可能发生神经功能损伤，甚至有文献报道神经功能损伤事件阳性率与其他类型脊柱畸形无明显差异[2]。在特发性脊柱侧凸患者中，脊髓监测的应用也是十分必要的。

3. 1 术中多模式监测在特发性脊柱侧凸矫形中的意义

SEP最早用于脊柱畸形手术中脊髓功能监测，1992年被列为脊柱侧凸手术中脊髓监测的金标准。由于SEP是通过检测脊髓背侧的功能间接反映运动传导的完整性，对于运动功能的监测可能出现假阴性情况，目前已有较多关于SEP监测运动功能假阴性的病例报道[3,4,13]。Schwartz等[4]报道在1121例青少年特发性脊柱侧凸矫形手术中，SEP对运动功能监测的敏感性仅为43%。Kundnani等[11]报告特发脊柱侧凸患者中，SEP监测的敏感性为51%。本研究中，单纯SEP监测的敏感性仅为50%，术中监测假阴性病例3例。同时，文献报道SEP监测的报警时间较MEP滞后[4,14]，影响脊髓损伤的及时诊断。因此，在特发性脊柱畸形手术中，单纯应用SEP具有局限性。

MEP的应用发展于20世纪80年代，MEP监测是通过刺激运动皮质后观察皮质脊髓束的传导，可较特异地反映运动传导功能。因脊柱侧凸矫形导致的脊髓损伤多为缺血损伤，脊髓前角细胞对缺血更为敏感，因而MEP监测在脊柱矫形手术中更为敏感，利于医生及时做出相应处理[4,15]，弥补SEP监测的不足。文献报道脊柱畸形术中MEP监测具有较高的敏感性，假阴性病例报道较少[2,4,14,16]。本研究中MEP监测阳性6例，无1例假阴性的监测病例，这也证实了MEP监测在矫形手术中的高敏感性。由于不同诊断标准的运用，MEP监测存在一定的假阳性率[2,14]，但是相对总体来说，有限的假阳性率是可以接受的[17]。

图1 患者，男，14岁，诊断特发性脊柱侧凸PUMCⅢb，Cobb角93°。矫形术中联合MEP、SEP监测。术中患者出现左侧MEP信号下降，经松解矫形后恢复。A：矫形前；B：矫形过程中；C：松解矫形后30 min；D：松解后2 h并再次矫形；1：右侧下肢MEP；2：左侧下肢MEP；3：右侧下肢SEP；4：左侧下肢SE

由于MEP、SEP监测各自的特点，以MEP、SEP为基础的多模式术中神经功能监测的运用可综合多模式的优点，提高监测的敏感性及特异性[6]，目前，已成为脊柱畸形矫形手术中监测的趋势及标准[9]。Kundnani等[11]报道在354例特发脊柱侧凸患者中，术中SEP监测的敏感性为51%，特异性为100%，假阴性5例；MEP监测敏感性100%，特异性96%；联合应用MEP和SEP监测的敏感性达100%，特异性达98.5%。阳性监测共计11例，术后2例出现一过性神经功能损伤。Pastorelli等[18]报道106例脊柱畸形患者中SEP监测敏感性75%，特异性90%；66例联合MEP、SEP监测的敏感性100%，特异性98%，阳性监测7例，术后2例出现一过性神经功能损伤。

本研究中，联合应用SEP、MEP监测的敏感性可达100%。回顾文献，我们认为，联合应用MEP、SEP进行术中监测有着以下的优势：①联合术中监测可提高术中神经功能监测的检出率[2,16]，对于部分术前存在运动功能损伤的患者，可通过对脊髓背侧的SEP监测反映脊髓的完整性。②联合神经功能监测可提高术中监测的敏感性与特异性[2,4,11]，可排除部分系统因素（如：麻醉、血压等）的影响，降低假阳性率；Kundnani等[11]报道2例MEP监测阳性患者，术中SEP监测持续为阴性，在排除手术操作导致MEP改变的基础上，术中结合SEP的监测结果，做出了MEP监测假阳性的判断，患者术后未发生神经功能损伤。③MEP监测对于脊髓的缺血损伤、运动功能改变及血压改变导致的脊髓缺血较敏感[4]。SEP监测对于脊髓背侧损伤较敏感，可了解脊髓背侧的功能，发现并降低脊髓背侧损伤的发生概率[4,18]，尤其可用于对感觉功能的预测。④SEP监测受肌松药影响较小，较容易开展，麻醉诱导后即可开始进行监测。同时，SEP监测时不产生肌肉抽搐，不会影响类似截骨矫形一样的关键手术操作[19]。但是因为SEP对运动功能监测的局限性，单独监测时需术中同时行唤醒试验，降低假阴性情况[18]。⑤联合监测更有利于预测患者术后神经功能损伤的预后，若术中MEP、SEP均阳性，可能提示更为严重的术后神经功能损伤[18]。由于MEP监测在运动功能监测的优势，我们认为，在系统因素恒定的条件下，对于多模式监测的结果判断，MEP改变是基础，SEP的改变可作为重要参考，尤其当MEP监测改变不典型时。

3. 2 MEP监测的诊断标准

MEP监测是通过观察运动复合电位（CMAPs）来诊断，目前尚无统一的CMAPs改变的诊断标准，因此监测时应用不同的诊断标准，监测敏感性有所差异。既往应用较多的为“全”和“无”的标准。该标准的理论基础在于，MEP可直接反映脊髓的完整性是否存在，实际中，因很多脊髓损伤并不导致完全的神经功能障碍，应用该标准时假阴性会增加。Horiuchi等[20]曾报告MEP在动脉瘤手术中的应用，使用“全”和“无”的标准时，特异性为97%，敏感性仅为62.5%，假阴性率达37.5%。近期文献报道MEP诊断中应用较多的为波幅的改变[2,4,16]，但在波幅改变的范围上尚缺乏统一的认识，从文献报道结果看，无论使用何种范围值，MEP监测有着敏感性高、假阴性率低的特点。Schwartz等[4]以MEP降低65%为诊断标准，MEP监测的敏感性达100%。MEP阳性改变38例，其中7例患者出现不可逆的MEP下降80%以上，患者术后均出现神经功能损伤。Vitale等[2]分析了162例脊柱畸形的患者，其中特发性脊柱侧凸78例，以MEP降低75%为诊断标准，敏感性为100%，特异性为87.9%。Hyun等[14]分析85例联合MEP、SEP监测病例，以MEP降低50%为诊断标准时，敏感性可达100%，而特异性仅为35%，假阳性率明显升高。在我们的研究中，为了减少发生假阳性监测，同时避免“全”和“无”标准时的高假阴性率，我们以持续的MEP降低75%为诊断标准，在麻醉条件恒定的基础下，MEP监测的敏感性为100%，明显优于单纯SEP监测，仅有1例MEP监测假阳性。

目前仅有极少数关于MEP假阴性的报道[21]，如何降低假阴性的发生，Macdonald认为，当观察到MEP波幅的逐渐下降，虽没有达到阳性诊断标准，仍需警惕神经损伤的发生[22]。术中持续的监测，同时应用脊髓表面D波记录、自由肌电图记录[23]，联合SEP记录均可降低假阴性的发生。

3. 3 特发性脊柱侧凸矫形术中单纯使用MEP监测的思考

由于MEP监测在脊柱畸形矫形手术中的优势，有作者考虑单独应用MEP监测来预测术中可能的脊髓功能损伤。Hsu等[17]报道在144例脊柱畸形患者中单纯应用MEP监测的敏感性为100%，特异性97%，其中阳性监测15例，考虑与椎板钩置入或畸形矫形有关，经术中处理后，信号均恢复，术后无一例神经功能损伤。在该研究中，作者使用MEP降低50%为诊断标准，最终出现了5例假阳性病例。作者认为，相对总体病例来看，5例假阳性病例是可以接受的，更为重要的是该模式下无一例MEP假阴性的情况，脊柱畸形术中单纯MEP监测可以满足手术要求。由于该组病例包括多种脊柱畸形，术中有2例未能成功实现MEP监测，我们认为单纯MEP监测仍有其局限性。同时，Quraishi等[24]报道，截骨手术操作中脊髓监测的敏感性低于非截骨的患者，我们认为Hsu的结论尚需根据脊柱畸形的具体情况进行分类分析。

Qiu等[12]回顾性分析1373脊柱畸形术后神经系统并发症的发生率。发现先天性脊柱侧凸中，Cobb角大于40°的脊柱后凸及侧凸Cobb角大于90°的脊柱侧凸容易出现术后神经功能损伤，特发性侧凸术后神经功能损伤并发症几率为1.06%，低于1.89%的平均水平。Kamerlink等[25]报道了术中神经功能监测改变的危险因素，在281例脊柱畸形矫形患者中，13例出现联合监测阳性，3例出现一过性神经功能损伤。神经肌肉型脊柱侧凸及矢状面畸形的患者容易出现阳性神经功能监测。

本研究中MEP监测与联合监测敏感性均达100%，MEP监测有1例假阳性。由于特发性脊柱侧凸矫形手术中阳性神经功能监测发生率较低，相对其他类型脊柱畸形患者，术中进行截骨操作几率较低，发生神经损伤几率较低[1]。单纯MEP监测可提供可靠的术中监测[11,18]，无假阴性的病例报道，我们推测在特发性脊柱侧凸中是否可以应用单独的MEP监测代替多模式监测。由于MEP作为主流监测时间尚短，目前单独应用MEP进行监测的病例分散而且数量有限[26]，更多的研究可以帮助我们明确这一可行性，以指导特发性脊柱侧凸患者术中进行高效率的脊髓监测。同时单独MEP进行监测时在成本-效益分析上是否也存在优势，也是需要进一步分析的。

3. 4 术中处理原则

对于术中监测阳性的病例，若及时治疗，可降低术后脊髓损伤的概率，降低手术并发症[2,4]。Malhotra等[19]将脊髓监护阳性时的处理办法总结为时间、灌注和减压。一般说当监测结果阳性时，需停止相关手术操作，检查血压、温度、麻醉深度等因素，要求平均动脉压升至65 mmHg以上，然后了解是否有内固定位置不良、脊髓直接损伤的因素，当监测信号仍无改善时，需考虑减少矫形程度，必要时去除内固定物，同时按急性脊髓损伤给予激素治疗[2,4,23]。若经过以上处理，SEP、MEP恢复到基线的25%，可认为处理有效，神经功能损伤可逆[4]。若监测仍无恢复，可考虑行唤醒试验[19]。若术中监护阳性，经处理后好转，唤醒试验下肢活动保留，说明脊髓未发生永久的损害。本组病例中，针对导致监测阳性的可能因素进行对症处理后，仅1例术后出现可逆的神经损伤，这也说明脊髓监测可以帮助降低脊柱畸形手术中神经损伤的并发症概率[5]。

唤醒试验能直观地观察患者下肢运动功能，术中可帮助判断脊髓功能，尤其对于只能单纯进行SEP监测时，可降低假阴性的发生[18]。由于唤醒试验需患者的充分配合，因此术前宣教十分重要，唤醒试验时血压升高可能会掩盖矫形导致的脊髓血供受损的情况[19,27]，临床中常有术中唤醒时双足可活动，术后出现近端或下肢一过性肌力下降的病例，也有唤醒试验假阴性的病例报道[18]。因此应结合术中监测综合分析唤醒试验的结果。对于怀疑脊髓损伤的患者应首先考虑纠正医源性因素，而不能单纯等待唤醒试验，从而延误拯救脊髓功能的时机。本研究中，唤醒试验与监测结果高度符合，我们认为，由于联合监测的高敏感性及特异性，可以代替唤醒试验，对于特发性脊柱侧凸患者，不是必须行术中唤醒试验。具体操作时可参照前述的术中处理流程进行。

总之，结合MEP、SEP的多模式神经功能监测方式对于预测特发性脊柱侧凸矫形手术中神经功能损伤有重要意义，对于术中怀疑脊髓损伤、出现监测阳性改变的患者，若及时治疗，可降低术中脊髓损伤的风险。在分析多模式术中神经功能监测结果时，应考虑到可能的系统影响因素，综合MEP、SEP的特点，提高诊断准确率。

[1]Diab M,Smith AR,Kuklo TR,et al.Neural complications in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(24):2759-2763.

[2]Vitale MG,Moore DW,Matsumoto H,et al.Risk factors for spinal cord injury during surgery for spinal deformity.J Bone Joint Surg Am,2010,92(1):64-71.

[3]Stecker MM,Robertshaw J.Factors affecting reliability of interpretations of intra-operative evoked potentials.J Clin Monit Comp,2006,20:47-55.

[4]Schwartz DM,Auerbach JD,Dormans JP,et al.Neurophysiological detection of impending spinal cord injury during scoliosis surgery.J Bone Joint Surg Am,2007,89(11):2440-2449.

[5]Taniguchi M,Cedzich C,Schramm J.Modification of cortical stimulation for motor evoked potentials under general anesthesia:technical description.Neurosurgery,1993,32:219-226.

[6]Pelosi L,Lamb J,Grevitt M,et al.Combined monitoring of motor and somatosensory evoked potentials in orthopaedic spinal surgery.Clin Neurophysiol,2002,113:1082-1091.

[7]汤小芙.临床肌电图学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995:50-100.

[8]Schwartz DM,Sestokas AK.A systems-based algorithmic approach to intraoperative neurophysiological monitoring during spinal surgery.Semin Spine Surg,2002,14:136-145.

[9]Hilibrand AS,Schwartz DM,Sethuraman V,et al.Comparison of transcranial electric motor and somatosensory evoked potential monitoring during cervical spine surgery.J Bone Joint Surg Am,2004,86:1248-1253.

[10]Bracken MB,Shepard MJ,Holford TR,et al.Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury.Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial.National Acute Spinal Cord Injury Study.JAMA,1997,277(20):1597-1604.

[11]Kundnani VK,Zhu L,Tak H,et al.Multimodal intraoperative neuromonitoring in corrective surgery for adolescent idiopathic scoliosis:Evaluation of 354 consecutive cases.Indian J Orthop,2010,44(1):64-72.

[12]Qiu Y,Wang S,Wang B,et al.Incidence and risk factors of neurological deficits of surgical correction for scoliosis:analysis of 1373 cases at one Chinese institution.Spine(Phila Pa 1976),2008,33:519-526.

[13]Mustain WD,REP T,Kendig RJ.Dissociation of neurogenic motor and somatosensory evoked poatentials:A case report.Spine,1991,16(7):851-853.

[14]Hyun SJ,Rhim SC,Kang JK,et al.Combined motor-and somatosensory-evoked potential monitoring for spine and spinal cord surgery:correlation of clinical and neurophysiological data in 85 consecutive procedures.Spinal Cord,2009,47:616-622.

[15]De Haan P,Kalkman CJ,de Mol BA,et al.Efficacy of transcranial motor-evoked myogenic potentials to detect spinal cord ischemia during operations for thoraco-abdominal aneurysms.J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113:87-101.

[16]MacDonald DB,Zayed ZA,Saddigi AA.Four-limb muscle motorevokedpotentialand optimizedsomatosensory evoked potential monitoring with decussation assessment:results in 206 thoracolumbar spine surgeries.Eur Spine J,2007,16(2):171-187.

[17]Hsu B,Cree AK,Lagopoulos J,et al.Transcranial motorevoked potentialscombined with responserecording through compound muscle action potential as the sole modality of spinal cord monitoring in spinal deformity surgery.Spine(Phila Pa 1976),2008,33(10):1100-1106.

[18]Pastorelli F,Di Silvestre M,Plasmati R,et al.The prevention of neural complications in the surgical treatment of scoliosis:the role of the neurophysiological intraoperative monitoring.Eur Spine J,2011,20 Suppl 1:S105-114.

[19]Malhotra NR,Shaffrey CI.Intraoperative electrophysiological monitoring in spine surgery.Spine(Phila Pa 1976),2010,35(25):2167-2179.

[20]Horiuchi T,Kawaguchi M,Inoue S,et al.Assessment of intraoperative motor evoked potentials for predicting postoperative paraplegia in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair.J Anesth,2010,25(1):18-28.

[21]Modi HN,Suh SW,Yang JH,et al.False-negative transcranial motor-evoked potentials during scoliosis surgery causing paralysis.Spine(Phila Pa 1976),2009,34(24):E896-900.

[22]Macdonald DB.Intraoperative motor evoked potential monitoring:overview and update.J Clin Monit Comput,2006,20(5):347-377.

[23]Sloan TB,Janik D,Jameson L.Multimodality monitoring of the central nervous system using motor-evoked potentials.Curr Opin Anaesthesiol,2008,21(5):560-564.

[24]Quraishi NA,Lewis SJ,Kelleher MO,et al.Intraoperative multimodality monitoring in adult spinal deformity:analysis of a prospective series of one hundred two cases with independent evaluation.Spine(Phila Pa 1976),2009,34(14):1504-1512.

[25]Kamerlink JR,Errico T,Xavier S,et al.Major intraoperative neurologic monitoring deficits in consecutive pediatric and adult spinal deformity patients at one institution.Spine(Phila Pa 1976),2010,35(2):240-245.

[26]Gibson PR.Anaesthesia for correction of scoliosis in children.Anaesth Intensive Care,2004,32:548-559.

[27]Diaz JH,Lockhart CH.Postoperative quadriplegia after spinal fusion for scoliosis with intraoperative awakening.Anesth Analg,1987,66:1039-1042.