子宫内膜异位症120例临床分析*

董小萍 莫劲思 梁晓明

(阳江市人民医院妇产科，广东 阳江 529500)

子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是指有活力的子宫内膜组织生长在宫腔以外部位而引起一系列的病变和症状。严重影响患者的生活质量，其发病率近年明显增高，是目前常见妇科疾病之一。在妇科剖腹手术中，约5%～15%患者发现有EMs：在因不孕而行愎腔镜检查的患者中，12%～48%有EMs存在。本组收集本科收治的子宫内膜异位症病例120例，对其临床症状、诊断、病理分型、手术方式的选择等相关问题进行回颐性研究，分析其近年来的诊治特点。

1 资料与方法

1.1一般资料 统计本院2008年1月至2012年6月间收治的EMs患者120例。本组资料中年龄最小者15岁，最大者55岁．平均发病年龄为35岁，88例处于25～45岁之间，占73.3%：已婚112例，占93．3%，未婚8例占6．7%，孕次0～6(2.0±1.3)次，产次0～3(1.0±0．3)次，其中原发不孕17例(14.2%)．继发不孕29例(24.2%)，28例(23.3%)有剖宫产史：8例患者的母亲曾患EMs；主要症状为盆腔包块78例(65%)，痛经59例(49.2%)，不孕46例(38.3%)，阴道异常出血34例(28.3%)，慢性盆腔疼痛17例(14.2%)，子宫直肠陷窝或子宫骶骨韧带触痛性结节13例(10.8%)，性交痛5例(4.2%)，多数患者不止一个症状。触痛性结节13例(10.8%)，子宫增大69例(57.5%)，一侧或两侧附件囊性肿块78例(65%)。

1.2术前诊断83例经过病史、临床症状、盆腔检查和辅助检查等术前初步诊断为EMs，诊断符合率为69 2%(83/120)；B超诊断EMs 70例，占58.3%(70/120)；血清CAl25异常34例，阳性率43.6%(34/78)；误诊13例，占10.8%(其中误诊为卵巢恶性肿瘤6例，卵巢畸胎瘤7例)，漏诊15例，占12.5%，(其中5例因其他疾病手术中发现，10例为不孕症腹腔镜检查中发现)。共计误、漏诊率是233%。

1.3临床分期按1985年美国生殖学会(AFS)提出修正的子宫内膜异位症分期法(r-AFS分期法)：I期4例(3.33%)，Ⅱ期26例(21.7%)，Ⅲ期79例(65.8%)，IV期11例(9.17%)。术前78例患者进行了血清CAl25测定，为0.1～204.6U/ml。≥35U/mL者占43。6%。

1.4病理类型卵巢型104例(86.7%)，其中病变累及一侧卵巢85例，占81.7%，19例累及双侧卵巢，占18.3%；腹膜型40例(33.3%)，深部结节型3l例(25.8%)，剖宫产后腹壁EMs 2例，膀胱EMs 1例。

1.5手术治疗本组120例患者全部接受手术治疗。包括腹控镜手术73例(60.8%)，开腹手术47例(39.2%)，其中保守性手术76例(63.3%)，用于药物治疗无效和年轻有生育要求者。半保守性手术(保留卵巢功能)28例(23.3%)，用于45岁以下，且生育要求的重症患者。根治性手术16例(13.3%)，用于45岁以上近绝经的重症患者。对于1 8例不孕的患者术后给予促排卵治疗．有4例(22.2%)在随访中妊娠。手术对不同部位及不同类型的EMs病灶进行切除．卵巢病灶从点状至直径15 cm大小不等，多数直径在5～6cm，在剥离过程中87.6%有囊肿破裂，并尽量完全破坏病灶，以达到病灶减灭的目的，另外根据术中情况松解肠管与子宫、印巢、输卵管之间的粘连，恢复盆腔正常解剖。

1.6药物和手术联合治疗本组资料中药物和手术联合治疗28例，占23.3%，术前用药+手术4例，均为Ⅳ期患者，盆腔粘连严重．手术+术后用药24例。口服内美通(gestrlnone)，月经第1天开始，每次2.5 mg，每周口服2次，持续6个月。对于Ⅱ～IV期19例不孕的患者停药后给予促排印治疗，有15例78.9%)在随访中妊娠。

1.7随访情况随访1～3年，治疗后3个月开始随访，每3个月随访1次，主要以门诊复诊的方式进行，随访77例64.2%)。

1.8方法对120例病例进行回顾性分析，探讨其发病年龄、症状、体征、辅助检查、病理类型、治疗方法、预后等情况。并在某守手术治疗的患者中随机抽取36例和手术后联合药物治疗的24例患者比较，讨论其治疗效果的差异。同时，我们对比分析了腹腔镜手术组和常规开腹手术组之间的优缺点。部分患者随访1～3年，治疗后3个月开始随访，每3个月随访1次，主要以门诊复诊的方式进行。随访内容为病史、盆腔妇科检查、盆腔B超检查和CA125检查。治疗后判断复发的标准为：

(1)症状缓解3个月后又复发并加重；(2)经治疗盆腔阳性体征消失后又出现或加重；(3)术后B超检查发现新的内膜异位病灶；(4)血清CAl25下降后又升高．且能排除其他疾病。符合上述(2)、(3)、(4)三项标准之一，且伴或不伴有(1)标准者诊断为复发。

1.9统计学方法数据应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，采用卡方检验和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1r-AFS分期与血清CA125的关系 按1985年美国生殖学会(AFS) 提出修正的子宫内膜异位症法(r-AFS分期法)，本组病例中Ⅰ期4例(3.33%)，Ⅱ期26例(21.7%),Ⅲ期79例(65.8%),Ⅳ期11例(9.17%)。术前78例患者进行了血清CA125测定，为0.1～201.6U/ml，其浓度与临床分期呈正相关。≥U/ml者占43.6%(34/78)。见表1。

注：χ2=39.324,P<0.001

2.2治疗效果对比在保守手术治疗的患者中随机抽取36例和以手术后联合药物治疗的24例患者比较．结果提示不论是症状缓解率还是复发率，术后用药组明显好于保守手术治疗组(P<0.05)。术后联合用药能明显提高不孕患者的妊娠率(P<0.05)。见表2。

表2 保守手术治疗和术后联合用药治疗的效果对比 %(例)

2.3手术方式比较 对比分析腹腔镜手术组和常规开腹手术组之间的优缺点，结果表明从平均手术时间、症状缓解率、复发率以及妊娠率等方面比较，腹腔镜手术组与常规开腹手术组无统计学差异(P>0.05)。而术后住院时间和术中出血量方面，腹腔镜手术组明显好于开腹手术组(P<0.05)。见表3。

表3 腹腔镜手术组与开腹手术组对比

2.4随访结果在本组资料中行保守性手术76例，占患者总数的63.3%，复诊中有10例1年后复发，占13.16%，失访22例；行保留卵巢功能手术的有28例，占患者总数的23.3%，复诊中有2例1年后复发，占7.14%。失访10例；行根治性手术16例，占患者总数的13.3%，有5例复诊，但未复发，失访11例;行药物和手术联合治疗28例，占患者总数的23.3%，有25例复诊，l例复发，占4%。失访3例。

3 讨 论

EMs在生育期妇女中有10%的发病率且有明显上升的趋势[1]。它昕引起的痛经、阴道异常出血和不孕等症状严重影响妇女的身体健康和生活质量。国内外妇产科学者一直在努力探索其发病机制及治疗方法，但至今尚无定论。我们回顾分析了本科2003年1月至2007年6月间收治的EMs病例120例，对其临床症状、诊断、病理分型、手术方式的选择等相关问题进行回颐性研究分析，现分析讨论如下。

本组资料中EMs患者的年龄在15～45岁之间的有101例，占总患者的84.2%。发病年龄高峰存25～45岁，占总数的73.3%,与文献结果基本符合。此病的发生有年轻化的趋势。1997年Kennedy[2]指出，EMs是由多个基因位点突变和环境之间的相互作用而引起的遗传性疾病，且不完全遵守孟德尔遗传方式。Coxhead研究显示EMs患者一级亲属EMs的发病率为一般人群的6倍。对有家族性EMs的患者应尽早预防。本组病例中有8例患者的母亲曾患EMs，具有家族遗传史。

EMs的临床表现呈多样化。疼痛是EMs的主要症状之一。国外报道在50%左右，北京协和医院为77.3%[3]。痛经与宫骶韧带结节的侧别、子宫直肠窝封闭程度、巧囊粘连程度相关。本组资料中有81例(67.5%)患者合并疼痛症状。思EMs妇女中不孕症的发病率约30%～50%，且不孕妇女中EMs发病率正在明显增加。引起不孕的原因复杂，目丽认为EMs相关不孕的原因与盆腔解剖结构改变、卵巢功能异常和免疫异常等因素有关。本组中不孕46例占全组38.3%。阴道异常出血可能与卯巢无排卯、黄体功能不足或同时合并有子官腺肌病或子宫肌瘤有关。本组中阴道异常出血34例，占全组28.3%。

本组资料术前的确诊率为69.2%(83/120)，误、漏诊率是23.3%。为提高EMs的诊断率，人们探索了许多方法，但得到临床肯定的主要有以下三种诊断方式：(1)腹腔镜检查及术中活绍织检查被认为是诊断EMs的“金标准”[4]。腹腔镜可发现疾病并且估计病变的范围，但对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连的情况易漏诊造成假阴性结果，因此仍有一定局限性。(2)影像学方法：影像学诊断以超声波对盆腔包块的扫描最为常用。磁共振成像(MRI)对内膜异位囊肿诊断准确性较高，如与腹腔镜联合应用，有互补作用一但MRI对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高[5]。(3)生化俭测：肿瘤标志物CAl25已广泛应用于临味．但是其诊断特异性较差。而且CA125存许多妇科良、恶性疾病如印巢上皮性癌、炎症、子宫肌瘤的患者中均有升高一研究发现，早期(I、Ⅱ期)EVIs患者血CA125正常，而晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者CAl25升高。CAl25升高还与月经周期有关，月经周期第l～3d血CA125升高最为明显。此外，晚期EMs患者血C反应蛋白、血清淀粉样物A增高。EMs患者抗心磷脂抗体亦有增高。但同CA125一样，这些指标特异性均不高，故对诊断及疾病的监测意义不大[6]。本组资料中，在EMsI～Ⅱ期，血清CA125≥35U/mL者占16%，Ⅲ～Ⅳ期血清CA125≥35 U/mL者占为58.5%，二者有统计学差异(P<0.05)．说明血清CAl25在疾病早期的预测价值低，而在疾病严重时有一定辅助诊断价值。

对于EMs的治疗，人们探索和尝试了许多方法，但手术、药物及其联合是EMs治疗的基本方法，治疗的目的主要是：(1)减轻及控制疼痛；(2)治疗及促进生育；(3)减缩及去除病 灶：(4)预防及减少复发。对于那些不孕、盆腔痛、阻塞和对激素治疗不敏感的患者需要考虑手术治疗，卵巢巧克力囊肿首选手术治疗．本组资料中腹腔镜手术73例(60.8%)，开腹手木4 7 例(39.2%)，其中保守性手术76例(63.3%)，半保守性手术(保留卵巢功能)28例(23.3%)，根治性手术16例(13.3%)，药物和手术联合治疗28例(23.3%)。选择治疗方式时要考虑患者的年龄、生育要求、症状的严重程度、既往治疗情况以及病情做到个体化[7]。

腹腔镜手术是第一选择。腹腔镜视角好，且有放大作用，对直肠子宫陷窝、宫骶韧带及阔韧带后叶及微小病灶容易发现．所以在可视范围内腹腔镜可以较为彻底的治疗EMs病灶。文献[8]报道腹腔镜治疗疼痛的缓解率为60%～80%。本组资料中从平均手术时间、症状缓解率、复发率以及妊娠率等方面比较，腹腔镜手术组和常规开腹手术组无统计学差异(P>0.05)。而术后住院时间和术中出血量方面，腹腔镜手术组明显好于开腹手术组(P<0.05)。表明在有条件的情况下首选腹腔镜手术治疗EMs。

虽然手术治疗是EMs首选的治疗方法，但手术常难以清除昕有病灶，术后复发在所难免，本组资料中，手术后的复发率为25%。为了降低复发率，需要联合其他治疗方案，其中联合药物治疗是最重要的选择。目前主张手术结合药物治疗，分为术前用药及术后用药。术前用药以促性腺素释放激素激动剂(GnRH-a)或假绝经类药物较为常用，可缩小病灶、减轻盆腔粘连及充血等，对腹腔镜手术有利。近年来由于对循证医学认识的加深，强调治疗前腹腔镜诊断的重要性，加上腹腔镜技术已广泛用于临床，往往患者在诊断明确的同时进行腹腔镜手术治疗，所以，术前药物治疗应用不多。周应芳教授[9]指出术后用药可抑制残余病灶、推迟EMs复发。适合于异位病灶广泛，未能彻底切除者或肉眼昕见异位病灶已被清除，但无生育要求有疼痛症状者。在本组资料中，部分患者术后应用内美通治疗，结果表明，术后联合用药组的症状缓解率是91.7%，明显高于保守手术治疗组的69.4%(P<0.05)，复发率术后联合用药组为4.2%，明显低于保守手术治疗组的25%(P<0.05)，说明术后联合用药能取得良好的临床治疗效果。保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率。对肉眼所见异位病灶已清除，希望近期生育者可鼓励患者尽早怀孕。在我们的资料中，保守手术组术后18例不孕症患者中只有4例妊娠，妊娠率为22.2%，而术后联合用药治疗的19例不孕患者中有15例妊娠，妊娠率为78.9%(P<0.05)，明显高于保守手术组。传统治疗EMs药物的主要缺点包括疗效不持久、纤维增生致密的病灶效果差、一定的副作用以及治疗费用问题。今后对治疗EMs药物的研究可能会集中在对GnRH-a、选择性雌激素受体修饰剂、新一代孕激素受体拮抗剂以及芳香化酶抑制剂等方面。抗粘附、抗侵袭、抗血管生成药物可能会逐步用于临床，细胞因子调控、受体干预和基因治疗也有望成为新的治疗方法。根据“在位内膜决定论”而设计的“源头治疗”．即对在位内膜进行调控、干预和治疗，以改变其生物学特质和行为，需要进一步的临床循证。术后用药还司作为助孕的先期治疗，人工辅助生育技术是EMs不育者的重要治疗手段。

通过对本组病例的临床回顾分析，我们认为EMs发病年龄可在任何年龄，但集中在25～45岁妇女。主要症状包括痛经、阴道异常出血、不孕，但也有部分患者临床上无症状。腹腔镜手术治疗EMs能取得和常规手术治疗基本同样的手术结果,但具有微创的优点，是手术治疗EMs的第一选择。对于能接受药物治疗的患者，术后联合用药有更好的治疗效果，且能明显降低术后的复发率，增加妊娠率。

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